ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN DENGAN PRE EKLAMSI BERAT

PROGRAM D III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

TAHUN AKADEMIK 2010-2011

 

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY H UMUR 31 TAHUN G₂ P₁ A₀ AH₁

UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI

DENGAN PRE EKLAMSI BERAT

DI RSUD X

NO.REGISTER          :508333

Tempat / Ruang           : VK/

Tgl.Masuk                   : 20 Oktober 2014       Pukul 12.00 WIB

Tgl.pengkajian : 20 Oktober 2014       pukul 12.30 WIB

I.                   PENGUMPULAN DATA DASAR

Pada Tanggal :20 Oktober 2014         Pukul : 12.30  WIB

A.          IDENTITAS

Nama Ibu              : Ny H                         Nama Suami                : Tn. B 
Umur                     : 31 th                          Umur                           : 41 th 
Suku/Kebangsaan  : Jawa /Indonesia        Suku/Kebangsaan       : Jawa /Indonesia 
Agama                   :  Islam                        Agama                         : Islam

Pendidikan            : SMP                          Pendidikan                  : SMP

Pekerjaan               :IRT                             Pekerjaan                     : Wiraswasta

Alamat Rumah      : Desa X                       Alamat Rumah            : Desa X

Telp                       :           -                       Telp                            :           -

B.           ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1.      Alasan Kunjungan ini         : ibu mengatakan datang ke IGD rujukan dari bidan karena mengalami tekanan darah tinggi dan protein urine +++

2.      Keluhan utama                     :ibu mengatakan sedah merasakan kenceng-kenceng sejak jam 05.00 WIB serta nyeri pada pinggang dan belum  mengeluarkan cairan ketuban.

3.      Riwayat Mentruasi  :

-          Haid Pertama                  : ibu mengatakan haid pertama pada umur 12 tahun 

-          Siklus                              : ibu mengatakan siklus haidnya 30 hari

-          Banyaknya                      : ibu mengatakan ganti pembalut 2-3 kali perhari

-          Dismenorhoe                   :ibu mengatakan tidak merasa nyeri yang mengganggu pada saat haid

-          Teratur/tidak teratur        : ibu mengatakan haidnya teratur setiap bulan

-          Lamanya                         : ibu mengatakan lamanya haid 6-7 hari

-          Sifat darah                      : ibu mengatakan sifat darah haidnya encer dan berwarna merah

4.      Riwayat Kesehatan

-          Riwayat kesehatan ibu sekarang dan dahulu: Ibu mengatakan tidak pernah memiliki penyakit jantung, ginjal, Asma/TBC, hepatitis, hipertensi, malaria, IMS dan HIV/AIDS.

-          Riwayat kesehatan keluarga sekarang dan dahulu :Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, Asma/TBC, hepatitis, hipertensi, malaria, IMS dan HIV/AIDS serta kehamilan kembar.

5.       Riwayat perkawinan

Status perkawinan :           sah       kawin : 1 kali

Kawin ke I            : umur 20 tahun, dengan suami umur : 30 tahun

                               Lamanya 11 tahun, anak :  1 orang

6.        Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu .

NO

Hamil ke

Tgl. Lahir

Usia Kehamilan

Jenis Persalinan

Tempat persalinan

Komplikasi

Penolong

Bayi

Nifas

Umur

Ibu

bayi

PB/BB

JK

komplikasi

Lactasi

1.

1

9 th

39 minggu

spontan

Puskesmas

-

-

bidan

3000/49

L

-

-

Bersalin ini

           

7.      Riwayat kehamilan sekarang

HPHT                         :14 januari 2014                      TP/HPL : 21 oktober 2014

Umur kehamilan         : 39 minggu 6 hari

ANC : teratur / tidak*, frekuensi : 13 X di tempat bidan, puskesmas, dokter SpOG

Keluhan –keluhan  pada :

Trimester I          :ibu mengatakan mual dan muntah dipagi hari

Trimester II        :ibu mengatakan tidak ada keluhan.

Trimester III       :ibu mengatakan pegal-pegal dan sering BAK

8.        Riwayat Immunisasi : TT 1 : capeng

                                             TT 2 : pada usia kehamilan 2 bulan

                                             TT 3 : belum

                                             TT 4 : belum

                                             TT 5: belum

9.                 Riwayat Kontrasepsi Berencana (KB)

No	Alat/cara	Pasang/mulai		Lepas/stop
		Tgl/Bln/Th	oleh	Tgl/Bln/Th	oleh	masalah
1.	IUD	2005	bidan	2013	bidan	Ingin punya anak

10.    Pola Kebutuhan Sehari-hari :

a.    Makanan dan minuman terakhir, pukul    11.00  WIB

    Jenis makanan :nasi, sayur, lauk               porsi:  porsi

b.    Eliminasi

Buang air besar terakhir pukul 05.00  WIB

Buang air kecil terakhir pukul 11.45  WIB

c.    Pola Istirahat

Tidur : siang 1 jam,           malam : 6  jam

 Istirahat terakhir : 3 Jam

11.    Riwayat Psikososialkultural dan spiritual  :

-          Pengetahuan Ibu tentang tanda-tanda persalinan            : ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan yaitu kencang-kencang yang semakin sering dan semakin teratur, dan keluar lendir darah dari jalan lahir.

-          Persiapan persalinan         : ibu mengatakan sudah mempersiapkan persiapan persalinan seperti penolong persalinan, akan bersalin dimana, transportasi, biaya persalinan perlengkapan ibu dan bayi, serta calon pendonor darah.

-          Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilannya : ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini.

-          Kekhawatiran Khusus      : ibu mengatakan tidak memiliki kekhawatiran khusus dalam kehamilan ini

-          Pengambil keputusan       : suami

C.          PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1.        Pemeriksaan Umum :

a.    Keadaan Umum               : Baik

Kesadaran                                    : Composmentis

Keadaan Emosional         : Stabil

Tanda-tanda  Vital

Tekanan Darah                 : 160/110  mmHg        Nadi                : 84 X / mnt

Pernafasan                        : 22 X /mnt      Suhu tubuh      : 36,5⁰ C

LILA                                : 26 cm

Tinggi badan                    :155 cm                       Berat Badan    : 62Kg

b.    Pemeriksaan fisik ( head to toe )

Kepala

Muka/wajah               : Tidak ada oedema dan tidak ada kloasma

Lain-lain                    :Tidak ada

Mata

Kelopak mata            : Tidak Oedema

Konjungtiva              : Merah muda

Sklera                        : Putih

Lain-lain                    :Tidak ada

Hidung 

Secret/serumen          : Tidak ada

Polip                          :Tidak ada

Lain-lain                    :Tidak ada

Telinga

Secret/serumen          : Tidak ada

Polip                          :Tidak ada

Lain-lain                    :Tidak ada

Mulut

Bibir                          : Tidak ada stomatitis dan tidak pecah-pecah

Gigi                           : Tidak ada caries dan gigi berlubang

Lain-lain                    :Tidak ada      

Leher

Kelenjar thyroid        : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar getah bening :Tidak ada pembengkakan

Lain-lain                    :Tidak ada

Dada      : Simetris           

Payudara :  pembesaran    : Ada

Putting susu   : Menonjol

Simetris          : iya, simetris

Benjolan           : Tidak ada     

Pengeluaran      : Ada, kolostrum

Areola   : Hiperpigmentasi

Rasa nyeri      : Tidak ada

Lain-lain        : Tidak ada

Abdomen

Pembesaran               : Ada

Benjolan abnormal    : Tidak ada     

Bekas Luka operasi   : Tidak ada

Kandung kemih         : Kosong

Striae/linea gravidarum: Ada                       

Gerakan janin            : Ada

Palpasi Uterus                 

Leopold I  :TFU 3 jari dibawah pusat, teraba bagian agak bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan (bokong janin).

Leopold II :Kanan teraba bagian keras, panjang dan ada tahanan seperti papan ( punggung janin).

Kiri teraba bagian kecil-kecil dan terdapat ruang kosong (ekstremitas janin).

Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan sudah tidak dapat digoyangkan (kepala janin)

Leopold IV : Bagian terbawah sudah masung pintu atas panggul (Divergen)

TFU               : 32 cm

Taksiran Berat Janin :(32-11) x 155 = 3255 gram

Penurunan bagian terendah (perlimaan)        :4/5 bagian

 

        

Auskultasi                :

Denyut jantung janin : Teratur

Frekuensi                     : 144 x/menit

Punctum maximum     : Kanan bawah pusat ibu

                            Ano-Genital (inspeksi)

Perinium                      : Tidak ada oedema

Vulva Vagina              : Tidak ada oedema

Tanda Chadwick         : Ada

Pengeluaran                 :           -                       warna  :           -

Anus : Hemoroid        : Tidak ada

Varises dan odema      :Tidak ada

Lain-lain                      :Tidak ada

Posisi tulang belakang          : Lordosis

                  Exstremitas atas : Oedema               : Tidak ada

                                               Kebersihan          : Bersih

        Warna jari dan kuku        : Merah muda

        Turgor                 : Baik, Kembali seketika

                 Kekakuan otot dan sendi :Tidak ada

                 Kemerahan          : Tidak ada

                 Lain-lain              :Tidak ada

    Exstremitas bawah : Oedema         : Tidak ada

                                               Kebersihan          : Bersih

        Warna jari dan kuku        : Merah muda

        Turgor                 :Baik, Kembali seketika

                 Kekakuan otot dan sendi :Tidak ada

                 Kemerahan          : Tidak ada

                 Varises                : Tidak ada

                 Refleks patella    : kanan             +          kiri       +

                 Lain-lain              :Tidak ada

2.                  Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan Dalam  

Dilakukan oleh : bidan                        pada pukul 19.00 WIB

Atas indikasi : untuk mengetahui kemajuan persalinan

Dinding Vaginam : edema / varises / benjolan / tenang

Pembukaan servix       : 1  cm

Posisi Portio                : Anterolateral

Konsistensi                  : Lunak

Selaput ketuban          : Utuh

Presentasi fetus           : Kepala

Titik penunjuk             :           -                       Posisi   penunjuk  :      -

Penurunan Bagian terendah : Hodge I          

3.      Pemeriksaan Penunjang.

Tanggal: 20 Oktober 2014           pukul: 16.00 WIB

1.     Pemeriksaan Laboratorium     : 11 gr%

2.      Golongan Darah                     :  B

3.     Protein urine                            : + 3

II.                INTERPRESTASI DATA :

Dx :

Ny. H Umur 31 tahun G₂ P₁ A₀ Ah₁Umur kehamilan  39 minggu lebih 6 hari, janin tunggal, hidup, intra uteri, letak memanjang, presentasi kepala, bagian terendah janin sudah masuk panggul 4/5 bagian, impartu kala 1 fase laten dengan Pre Eklamsi Berat.

Data dasar :

DS :

1.      Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua

2.      Ibu mengatakan belum pernah keguguran

3.      Ibu mengatakan perutnya mules

4.      Ibu mengatakan kenceng-kenceng

5.      Ibu mengatakan belum mengeluarkan lendir darah

6.      Ibu mengatakan tersa nyeri pada punggung

7.      Ibu mengatakan HPHT 21 Oktober 2014

DO : KU : baik

TTV : TD                :           160/110           mmHg

Nadi            :           80        x/mnt

Suhu           :           36,9     º C

Pernafasan :           20        x/mnt

Inspeksi :

Perinium                      : Menonjol

Vulva Vagina              : Membuka

Tanda Chadwick         : Ada

 Pengeluaran                : belum ada      warna  :           -

Anus : Hemoroid        : Tidak ada

Varises dan odema      :Tidak ada

Palpasi :

Leopold I  :TFU 3 jari dibawah pusat, teraba bagian agak bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan (bokong janin).

Leopold II :Kanan teraba bagian keras, panjang dan ada tahanan seperti papan ( punggung janin).

Kiri teraba bagian kecil-kecil dan terdapat ruang kosong (ekstremitas janin).

Leopold III : teraba bagian bulat, keras dan sudah tidak dapat digoyangkan (kepala janin)

Leopold IV : Bagian terbawah sudah masung pintu atas panggul (Divergen)

TFU               : 32 cm

Taksiran Berat Janin :(32-11) x 155 = 3255 gram

Penurunan bagian terendah (perlimaan)        : 4/5 bagian

Auskultasi                :

Denyut jantung janin : Teratur

Frekuensi                     : 144x/ menit

Punctum maximum     : sebelah kanan bagian atas pusat

Pemeriksaan Dalam  

Dilakukan oleh : bidan

Atas indikasi :untuk mengetahui kemajuan persalinan

              

III.             IDENTIFIKASI  DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Ibu             : Eklamsia

Bayi           : Asfiksia

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :

Kolaborasi dengan dokter SpOG

V.                PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH :

Menyusun rencana yang menyeluruh dengan rasional, meliputi :

1.      Beri tahu ibu hasil pemerikdaan ibu dan janinya.

2.      Ajarkan tekhnik relaksasi

3.      Berikkan misso teb pada ibu

4.      Hadirkan pendamping dan anjurkan makan dan minum di sela-sela kontraksi

5.      Siapkan peralatan serta obat-obatan yang dibutuhkan

6.      Pantau HIS, DJJ dan kemajuan persalinan

7.      Catat hasil pemeriksaan

8.      Amati tanda gejala kala II

VI.             PELAKSANAAN :

Tanggal 21 Oktober 2014                       pukul : 21.00 WIB

Pemantauan KALA I :

1.      Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janinya dalam keadaan yang baik yaitu: TTV : TD      : 130/80                       R         : 22 x

  N       : 80                              S          : 36.7

                  DJJ teratur dengan frekuensi 144x/menit di kanan bawah pesat ibu.

2.      Mengajarkantekhnik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan kluarkan lewat mulut dan ibu boleh untuk miring kanan dan miring kiri agar pesisi ibu nyaman

3.      Memberikkan misso teb kepada ibu agar mempercepat kontraksi.

4.      Menghadirkan pendamping dan anjurkan makan dan minum di sela-sela kontraksi

5.      Menyiapkan peralatan serta obat-obatan yang dibutuhkan

6.      Melakukan pemantauan HIS, DJJ dan kemajuan persalinan dengan hasil :

jam	TD	N	S	HIS	DJJ	VT
19.00	160/110	84	36.9	1x/10’/10”	144 X/menit	Dinding vagina teraba tenang, porsio tebal, konsistensi lunak, pembukaan 1, selaput ketuban utuh presentasi kepala penurunan 4/5 bagian
19.30		80		2x/10’/15”	138 X/menit
20.00		82		2x/10’/20”	138 X/menit
20.30		82		2x/10’/25”	143 X/menit
21.00		78		3x/10’/35”	140 X/menit
21.30		84		3x/10’/35”	144 X/menit
22.00	130/80	80		3x/10’/45”	143 X/menit
22.30		82		4x/10’/45”	144 X/menit
23.00	120/70	80	37	5x/10’/45”	138 X/menit	Dinding vagina teraba tenang, porsio tidak teraba, konsistensi lunak, pembukaan 10, ketuban sudah pecah,jernih, presentasi kepala titik penunjuk UUK arah jam 1, penurunan 1/5 bagian, terdapat lendir darah

7.      Mencatat hasil pemeriksaan

8.      Mengamati tanda gejala kala II yaitu tekanan anus, perineum menonjol dan vulva membuka.

VII.          EVALUASI :

Tanggal 21 Oktober 2014                       pukul : 21.05 WIB

1.      Ibu mengerti dan mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayinya sehat

2.      Ibu bersedia melakukan teknik relaksasi seperti yang telah di anjurkan

3.      Injeksi miso telah di berikan

4.      Pendamping telah dihadirkan untuk menemani ibu dan ibu bersedia makan dan minum disela kontraksi

5.      Peralatan telah di siapkan

6.      Pemantauaan telah di lakukan

7.      Hasil pemantauan sudah di catat

8.      Sudah terlihat tanda gejala kala II

KALA II

I.                   PENGKAJIAN

DS :

1.          Ibu mengatakan sudah mules-mules dan ada dorongan untuk meneran

2.         Ibu mengatakan seperti mau BAB dan merasakan tekanan yang semakin kuat pada anus

DO :

1.          Perinium menonjol, vulva membuka dan ada tekanan pada anus

2.          Pemeriksaan dalam II, pada tanggal 21 Oktober pukul 23.00

3.          Indikasi           : His 5x dalam 10 menit durasi 45 detik, DJJ 144x/menit

4.          Tujuan             : Untuk mengetahui kemajuan persalinan

5.         Hasil    :Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm selaput ketuban (+) kepala turun di H IV 1/5 presentasi kepala titik penunjuk UUK arah jam 1.

II.                INTERPRESTASI DATA

Dx :Ny. H umur 31 tahun G2P1A0Ah1 hamil 39 minggu 6 hari janin tunggal, hidup, intrauterin, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala impartu kala II

DS :

1.     Ibu mengatakan sudah mules-mules dan ada dorongan untuk meneran

2.    Ibu mengatakan seperti mau BAB dan merasakan tekanan yang semakin kuat pada anus

DO :

1.     Perinium menonjol, vulva membuka

2.     Pemeriksaan dalam II, pada tanggal 06 September pukul 05.00

3.     Indikasi           : His 5x dalam 10 menit durasi 45 detik, DJJ 134x/menit

4.     Tujuan             : Untuk mengetahui kemajuan persalinan

III.             IDENTIFIKASI  DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Ibu             : Eklamsi

Bayi            : Asfisia

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

-          Kolaborasi dengan dokter

-          Persiapan resusitasi dan oksigen

-          Tempat hangat dan pencahayaan yang baik

V.                PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1.      Beritahu kepada ibu bahwa sebentar lagi akan bersalin dan menjelaskan kepada keluarga resiko yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya

2.      Pastikan peralatanuntuk menolong persalinan yaitu pastus set, oxytosin, hecting set , pospagrin untuk mencegah pendarahan dan peralatan resusitasi.

3.      Ajari ibu dan pimpin ibu untuk meneran

4.      Pastikan infus RL + Driip Oxytosin sudah terpasang

5.      Siapkan perlengakapan untuk melahirkan bayi

6.      Tolong kelahiran ibu

7.      Lakukan penanganan bayi baru lahir

VI.             PELAKSANAAN

Tanggal : 21 oktober 2014          Pukul : 23.10 WIB

1.      Memberitahu kepada ibu bahwa sebentar lagi akan bersalin dan menjelaskan kepada keluarga resiko yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya

2.      Memastikan peralatanuntuk menolong persalinan yaitu pastus set, oxytosin, hecting set , pospagrin untuk mencegah pendarahan dan peralatan resusitasi.

3.      Mengajari ibu dan pimpin ibu untuk meneran

·      Menganjurkan ibu untuk meneran disaat ada kontraksi dan istirahat untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi

·      Mengajari cara meneran yang baik yaitu kedua tangan memegang pergelangan kaki, kepala ibu diangkat dan mata melihat perut kemudian mengejan seperti mau BAB. Mengajari ibu untuk koopratif dan menuruti perintah bidan.

4.      Memastikan infus RL + Driip Oxytosin sudah terpasang

5.      Menyiapkan perlengakapan untuk melahirkan bayi

·      Meletakan kain diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi

·      Meletakan kain dibawah bokong ibu

·      Membuka partus set

·      Memakai sarung tangan

6.      Menolong kelahiran ibu

·      Saat kepala terlihat 5-6 cm didepan vulva, tangan kanan melindungi perineum dengan 1/3 kain tangan kiri diatas simfisis untuk menahan kepala bayi agar tidak terlalu difleksi.

·      Setelah kepala lahir cek lilitan tali pusat , tunggu putaran paksi luar kemudian letakan tangan secara biparental, gerakan kepala bayi kearah bawah untuk melahirkan bahu depan dan gerakan keatas untuk melahirkan bahu belakang kemudian sanggah susur

7.      Melakukan penanganan bayi baru lahir

·      Menilai apakah bayi bernafas, bergerak aktif dan warnanya

·      Letakan bayi diatas perit ibu dan keringkan bayi serta ganti dengan kain kering dan bersih

·      Pastikan janin tunggal

·      Jepit tali pusat dengan 2 klem, potong tali pusat kemudian ikat

VII.          EVALUASI

Tanggal : 21 Oktober 2014  pukul : 23.36 Wib

1.      Ibu dan keluarga sudah mengetahui resiko yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya

2.      Peralatan untuk menolong persalinan sudah di siapkan yaitu pastus set, oxytosin, hecting set , pospagrin untuk mencegah pendarahan dan peralatan resusitasi.

3.      Ibu sudah di pimpin ibu untuk meneran

4.      Infus RL + Driip Oxytosin sudah terpasang

5.      Perlengakapan untuk melahirkan bayi sudah di siapkan

6.      Pertolongan persalinan sudah dilakukan, bayi sudah lahir spontan pukul 23.35 jenis klamin perempuan , tidak menangis,tidak bergerak dan warnanya kebiruan.

7.      Penanganan bayi baru lahir sudah di lakukan

KALA III

I.                         PENGKAJIAN

DS :

-        Ibu mengatakan lega dan bahagia bahwa bayinya sudah lahir tetapi takut karena bayinya belum menangis

-        Ibu mengatakan perutnya masih mules.

DO :

-       Bayi lahir  tanggal 21 Oktober 2014 pukul 23.35, jenis kelamin perempuan, tidak menangis, tidak bergerak dan warnanya kebiruan.

-       Kontraksi uterus baik

-       TFU setinggi pusat

-       Plasenta belum lahir, tali pusat tampak memanjang di vulva

-       Kandung kemih kosong

II.                INTERPRESTASI DATA

Dx : Ny. H umur 31 tahun G2P1A0Ah1 UK 39 minggu 6 hari impartu kala III dengan PEB

Data dasar :

DS :

-            Ibu mengatakan lega bahwa bayinya sudah lahir dengan selamat.

-            Ibu mengatakan perutnya masih mules.

DO:

-            bayi lahir spontan tanggal 21 Oktober 2014  Pukul 23.35 WIB jenis kelamin perempuan

-            TFU setinggi pusat

-            Plasenta belum lahir, tali pusat tampak memanjang

III.             IDENTIFIKASI  DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Eklamsia

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Kolaborasi dengan bidan

V.                PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1.         Beritahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan pada ibu

2.         Memastikan tidak ada janin kedua

3.         Lakukan manajemen aktif kala III

4.         Periksa kelengkapan plasenta

5.         Cek perdarahan dan laserasi jalan lahir

6.         Observasi keadaan umum dan jumlah perdarahan

VI.             PELAKSANAAN

Tanggal : 21 oktober 2014                     Pukul : 23.40 WIB

1.      Memberitahu ibu tentang tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dibantu kelahiran plasenta

2.      Memastikan tidak ada janin kedua dengan melakukan palpasi

3.      Melakukan MAK III, yaitu :

a.       Melakukan palpasi pada abdomen untuk memastikan janin tunggal.

b.    Memberitahu ibu bahwa akan disuntik

c.       Menyuntikkan oksitoksin 10 UI di sepertiga paha luar atas bagian anterolateral.

d.      Melakukan penengangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5 – 10 cm didepan vulva. Meletakkan tangan kiri diatas simphysis, menahan bawah uterus dan tangan kanan meneganggakan tali pusat.

e.       Saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat sejajar dengan lantai dan tangan kiri melakukan tekanan kearah fundus ( dorso cranial ).

f.       Saat plasenta terlihat di introitus vagina, tangkap dengan kedua tangan kemudian dipilin serah jarum jam secara perlahan-lahan sampai plasenta lahir secara lengkap.

g.      Segara setelah plasenta lahir masase fundus sampai berkontraksi minimal 15 detik.

h.      Memeriksa kelengkapan plasenta dengan menggunakan kassa steril.

i.        Memeriksa perdarahan dan adanya laserasi jalan lahir.

4.      Memastikan kelengkapan plasenta dengan memeriksa kedua sisi plasenta bayi yang menempel pada ibu maupun janin

5.      Mengecek adanya perdarahan akibat laserasi pada jalan lahir dan perinium

6.      Mengobservasi keadaan umum dan jumlah perdarahan

VII.          EVALUASI

Tanggal : 21 Oktober 2014      pukul : 23.41 WIB

1.      Ibu sudah mengetahui bahwa plasenta akan segera lahir

2.      Janin tunggal

3.      Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 21 Oktober 2014  Pukul23.43 WIB. Kotiledon lengkap, selaput korion dan amnion lengkap, tali pusat sentralis, panjang ± 35 cm, tebal ± 2,5 cm, berat ± 350 gram

4.      Plasenta sudah lenggkap dan tidak ada jaringan plasenta yang tertinggal

5.      Terdapat perdarahan aktif akibat laserasi dan terdapat laserasi derajat II

6.      Observasi keadaan umum dan jumlah pendarahan sudah di lakukan

KALA IV

I.                   PENGKAJIAN

DS :

-  Ibu mengatakan lelah

-  Ibu mengatakan perutnya masih mules

DO :

-        KU ibu baik

-       Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 21 Oktober 2014  Pukul23.43 WIB.

-        TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong

-        Cek laserasi dan hasil episiotomi 3 cm

-             Perdarahan ± 150 cc, terdapat laserasi derajat II

II.                INTERPRESTASI DATA

Dx :Seorang ibu Ny. A P₁A_OAh₁umur 26 tahun ,dalam inpartu kala IV.

Data dasar :

DS :

-        Ibu mengatakan lelah

-        Ibu mengatakan perutnya masih mules

DO :

-            Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012  Pukul 06.00 WIB.

-            TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong

-            Perdarahan ± 150 cc, terdapat laserasi derajat II

III.             IDENTIFIKASI  DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada

V.                PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1)      Beritahu ibu tentang keadaannya

2)      Penatalaksanaan kala IV

3)      Beritahu ibu untuk melakukan massase

4)     Evaluasi jumlah pendarahan , membersihkan ibu dan memakaikan pakaian, mendekontaminasi alat dan tempat

5)      Lakukan dokumentasi

VI.             PELAKSANAAN

Tanggal : 21 Oktober 2014                  Pukul : 23.50 WIB

1. Memberitahu ibu bahwa plasenta sudah lahir dan keadaan ibu baik. dan menjelaskan pada ibu bahwa mules-mules yang dirasakan ibu adalah hal yang normal karena proses kembalinya ukuran rahim ke bentuk semula seperti sebelum hamil

2.      Melakukan penatalaksaan kala IV,yaitu :

a.       Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan berlebihan

b.      Mengecek adanya laserasi dan hasil epsiotomi kemudian melakukan menjahit luka laserasi dan epsiotomi dengan menggunakan benang catgut chromic dijahit secara jelujur.

c.       Mengajarkan ibu cara memasase fundus dan memeriksa kontraksi uterus.

d.      Mengobservasi jumlah perdarahan

e.      Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin0,5% dan direndam selam 10 menit, kemudian setelah 10 menit mencuci dan membilas peralatan setelah didekontamnasi, membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.

f.       Membantu membersihkan dan merapikan ibu, memakaikan pembalut dan celana dalam dan mengganti pakaian kotor dengan pakaian yang bersih dan kering, pakaian kotor direndam dalam larutan detergent.

g.        Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk tempat bersalin dengan menggunakan larutan clorin 0,5%, dan membilasnya dengan air bersih.

h.      Mencelupkan sarung tangan kotor dalam larutan clorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke arah luar dan merendamnya selama 10 menit.

i.        Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

j.       Mengobservasi KU, Vital sign, TFU,kontraksi uterus dan kandung kemih, perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.

3.      Memberitahu ibu  untuk melakukan masase uterus agar tetap kontraksi dengan baik dan mencegah terjadinya pendarahan

4.    Mengevaluasi jumlah pendarahan, danmembersihkan ibu dan memakaikan pakaian, mendekontaminasi alat dan tempat

5.    Melakukan Dokumentasi

VII.          EVALUASI

Tanggal : 21 Oktober 2014                  pukul : 23.50 WIB

1.      Ibu sudah mengerti dengan keadaannya dan mengerti dengan keluhan yang dirasakannya.

2.      Penatalaksanaan kala IV sudah di lakukan

3.     Ibu dan keluarga sudah mengetahui cara masase fundus yang benar, ibu juga sudah merasa nyaman.

4. Total jumlah pendarah 200 cc , ibu telah dibersihkan alat telah didekontaminasikan

5. Dokumentasi telah dilakukan

Hasil obserfasi Kala IV

Jam ke	waktu	TD	N	S	TFU	Kontraksi	KK	Perdarahan
1.	00.00 00.15 00.30 00.45	110/70 110/60 110/60 110/70	82 86 84 80	37	2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst	Baik Baik Baik Baik	Kosong Kosong Kosong Kosong	±10 cc ±10 cc ±10 cc ± 5 cc
2.	01.15 01.45	110/80 110/80	82 81	37	2 jr dbwh pst 2 jr dbwh pst	Baik Baik	Kosong Kosong	± 5 cc ± 5 cc