contoh askeb varney

BERSALIN PATOLOGIS

ASUHAN   KEBIDANAN  PADA  IBU  BERSALIN

Ny. S Umur 22 Tahun G1  P0 A0  Ah0

Umur Kehamilan  40  Minggu -  hari

    Dengan Laserasi Perineum

DI BPM

 

Yang membuat,

…………………………………

Mengetahui,

CI Lahan Praktek,                                                                                      CI Akademik,

………………………..                                                                              …………………..

PROGRAM D III KEBIDANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

TAHUN AKADEMIK 2010-2011

 

BERSALIN PATOLOGIS

ASUHAN   KEBIDANAN  PADA  IBU  BERSALIN

Ny. S Umur 22 Tahun G1  P0 A0  Ah0

Umur Kehamilan  40  Minggu  -  hari

    Dengan Laserasi Perineum

DI BPM

NO.REGISTER          :………………………………………

Tempat / Ruang           : Ruang bersalin

Tgl.Masuk                   : 23 Agustus 2013  Pukul :  16.00WIB

Tgl.Pengkajian            : 23 Agustus 2013  Pukul :  16.00WIB

I.                   PENGKAJIAN

A.          IDENTITAS

Nama Ibu              : Ny. S                          Nama Suami               : Tn. W

Umur                     : 22 th                           Umur                          : 25 th

Suku/Kebangsaan             : Jawa / Indonesia        Suku/Kebangsaan       : Jawa / Indonesia

Agama                   :  Islam                                    Agama                         :  Islam

Pendidikan            :  SMP                         Pendidikan                  :  SMA

Pekerjaan               :  IRT                           Pekerjaan                     :  Buruh

Alamat Rumah      :  Sambirata                 Alamat Rumah            :  Sambirata

                              Cilongok                                                                     Cilongok

Telp                       :  -                                Telp                             :  -

B.           ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1.            Alasan utama masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan merasakan ada tanda-tanda persalinan.

2.             Keluhan Utama : Ibu mengatakan perut ibu kenceng-kenceng teratur sejak pagi tanggal 23 Agustus 2013 jam 14.00 WIB, tidak hilang jika istirahat dan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir.

3.            Riwayat menstruasi

Menarche     : 14 tahun                                Banyak            : 3x ganti pembalut/ hari

Siklus           : 28 hari                                   Lama               : 5-7 hari

Disminore     : tidak disminore                     Teratur /tidak   : teratur

Sifat darah   : cair, tidak ada gumpalan

            4.      Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

a. Riwayat kesehatan ibu sekarang :

Penyakit Jantung                :  tidak ada

Penyakit Ginjal                   :  tidak ada

Asma/TBC paru                  :  tidak ada

Hepatitis                             :  tidak ada

D.M                                                :  tidak ada

Hipertensi                           :  tidak ada

Epilepsi                               :  tidak ada

Malaria                                :  tidak ada

Infeksi menular seksual (IMS) : tidak ada

HIV/AIDS                          :  tidak ada

Lain-lain                              :  tidak ada

    b.  Riwayat kesehatan ibu dahulu :

Penyakit Jantung                :  tidak ada

Penyakit Ginjal                   :  tidak ada

Asma/TBC paru                  :  tidak ada

Hepatitis                             :  tidak ada

D.M                                                :  tidak ada

Hipertensi                           :  tidak ada

Epilepsi                               :  tidak ada

Malaria                                :  tidak ada

Infeksi menular seksual (IMS): tidak ada

HIV/AIDS                          :  tidak ada

Lain-lain                              :  tidak ada

c.  Riwayat kesehatan keluarga :

Penyakit Jantung                :  tidak ada

Penyakit Ginjal                   :  tidak ada

Asma/TBC paru                  :  tidak ada

Hepatitis                             :  tidak ada

D.M                                                :  tidak ada

Hipertensi                           :  tidak ada

Epilepsi                               :  tidak ada

Kehamilan kembar              :  tidak ada

Lain-lain                              :  tidak ada

5.             Riwayat perkawinan

Status perkawinan : syah              kawin : 1 kali

Kawin ke I            : umur 21tahun,  dengan suami umur : 24tahun

                               Lamanya 1tahun, anak : - orang

Kawin ke II           : -

6.            Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu .

Hamil KE	Usia Kehamilan	Jenis Persalinan	Tempat persalinan	Komplikasi		Penolong	Bayi		Umur anak	Nifas
				Ibu	bayi		PB/BB	JK		Masalah	Lactasi
	aterm	Kehamilan ini

           

7.             Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 16-11-2012             TP/HPL : 23-8-2013

Umur kehamilan : 40 minggu

ANC : teratur / tidak*, frekuensi : 8 X di BPM

Keluhan –keluhan  pada trimester I             : mual, muntah, pusing

                                          Trimester II        : tidak ada

                                           Trimester III      : tidak ada

8.            Riwayat Immunisasi : TT 1 dilakukan capeng

                                              TT 2 dilakukan pada kehamilan TM I

                                              TT 3 dilakukan pada kehamilan TM II

                                              TT 4 dilakukan pada kehamilan TM III

                                              TT 5 tidak ada

9.        Riwayat Keluarga Berencana (KB)

No	Alat/cara	Pasang/mulai		Lepas/stop
		Tgl/Bln/Th	oleh	Tgl/Bln/Th	oleh	Alasan
1.	Rencana KB setelah melahirkan menggunakan KB suntik 3bln

10.        Pola Kebutuhan Sehari-hari :

a.    Makanan dan minuman terakhir, pukul 17.00 WIB

    Jenis makanan : nasi, sayur          porsi: 1 piring

b.    Eliminasi

Buang air besar terakhir pukul 08.00 WIB

Buang air kecil terakhir pukul 16.00 WIB

c.    Pola Istirahat

Tidur : siang 2 jam, malam 8 jam

 Istirahat terakhir 7 Jam

11.        Riwayat Psikososial kultural dan spiritual  :

Pengetahuan Ibu tentang tanda-tanda  persalinan: : ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan, seperti perut terasa kenceng- kenceng teratur, dan keluar lender darah dari jalan lahir.

Persiapan persalinan : ibu menyatakan sudah mempersiapkan persalinan, seperti: baju bayi, baju ibu, perlengkapan bayi dan biaya persalinan.

Tanggapan ibu dan keluarga terhadap kehamilannya : ibu mengatakan senang terhadap kehamilannya.

Kekhawatiran khusus : Ibu mengatakan cemas akan persalinan ini.

Pengambil keputusan : Ibu mengatakan pengambilan keputusan adalah suami.

C.          PEMERIKSAAN FISIK    (   DATA OBYEKTIF   )

1.            Pemeriksaan Umum :

a.              Keadaan Umum     : Baik

Kesadaran              : Stabil

         Keadaan Emosional : Compos mentis

                              Tanda-tanda  Vital

Tekanan Darah            : 100/70    mmHg        Nadi    : 80 X / mnt

Pernafasan                   : 20 X /mnt             Suhu tubuh : 36,5 ⁰ C

LILA                           : 25cm

                               Tinggi badan : 157 cm                      Berat  Badan : 62  Kg

b.             Pemeriksaan fisik ( head to toe  )

Kepala

        Muka/wajah                : tidak odema

        Lain-lain                      : tidak ada

Mata

 Kelopak mata              : tidak odema

 Konjungtiva                : merah muda

 Sklera                          : putih

 Lain-lain                      : tidak ada

Hidung 

   Secret/serumen          : tidak ada

   Polip                          : tidak ada

   Lain-lain                    : tidak ada

Telinga

   Secret/serumen       : tidak ada

   Polip                       : tidak ada

   Lain-lain                 : tidak ada

 Mulut

                            Bibir                      : tidak pucat, tidak kering

                            Gigi                       : tidak ada caries, tidak berlubang

                            Lain-lain                : tidak ada      

Leher

Kelenjar thyroid       : tidak ada pembengkakan

Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan

Lain-lain                  : tidak ada

                                       Dada      : simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam           

   Payudara :  pembesaran       :  ada

Putting susu    :  menonjol

Simetris           : iya, simetris

Benjolan          : tidak ada        

Pengeluaran     : ada (colostrums)

Areola             : hiperpigmentasi

Rasa nyeri       :  tidak ada

Lain-lain          :  tidak ada

  Abdomen

§  Pembesaran                         : ada

§  Benjolan abnormal              : tidak ada      

§  Bekas Luka operasi             : tidak ada

§  Kandung kemih                   : kosong

§  Striae gravidarum                : ada   

§  Linea gravidarum                : ada

§  Gerakan janin                      : tidak ada      

               Palpasi Uterus                 

Leopold I  : TFU  : 3 jari diats px, teraba bagian agak bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong).

Leopold II :  Kanan teraba bagian kecil-kecil janin dan ada ruang-ruang kosong.

Kiri teraba 1 bagian panjang datar, seperti papan dan ada tahanan (punggung).

Leopold III :  teraba 1 bagian bulat, keras, melenting dan sudah tidak dapat digoyang.

Leopold IV :  Divergen (kepala sudah masuk PAP)

    TFU                            : 31 cm

                            Taksiran Berat Janin : 31cm- 11cmx(155) = 3410 gram

                              Penurunan bagian terendah (perlimaan)      : 3/5

                            Auskultasi               :

Denyut jantung janin : teratur

Frekuensi                     : bersih

Punctum maximum     : sebelah kiri atas perut ibu

                            Ano-Genital (inspeksi)

Perinium                      : tidak ada luka

Vulva Vagina              : tidak ada kemerahan

Tanda Chadwick         : ada

Pengeluaran     : ada, lender darah      warna  : merah

Anus : Hemoroid  : tidak ada

Varises dan odema: tidak ada

Lain-lain          : tidak ada

Posisi tulang belakang          : lordosis gravidarum

                  Exstremitas atas : Oedema   : tidak ada

                                               Kebersihan: bersih

        Warna jari dan kuku        : tidak pucat

        Turgor                 : baik

                 Kekakuan otot dan sendi :  tidak ada

                 Kemerahan          : tidak ada

                 Lain-lain              : tidak ada

    Exstremitas bawah : Oedema         : tidak ada

                                               Kebersihan          : bersih

        Warna jari dan kuku        : tidak pucat

        Turgor                 : baik

                 Kekakuan otot dan sendi :  tidak ada

                 Kemerahan          : tidak ada

                 Varises                : tidak ada

                 Refleks patella    : kanan +         kiri +

                 Lain-lain              : tidak ada

2.            Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan Dalam  

Dilakukan oleh : Bidan           pada pukul 16.00 WIB

Atas indikasi    : untuk memastikan ibu dalam kala persalinan.

Dinding Vaginam   : tenang

Pembukaan servix  : 4  cm

Posisi Portio           :  UUK

Konsistensi              :  lunak, mendatar, tipis

Selaput ketuban      :  utuh (+)

Presentasi fetus       :  kepala

Titik penunjuk        : belakang kepala(UUK)  Posisi   penunjuk  : 03.00

Penurunan Bagian terendah : Hodge II         

3.      Pemeriksaan Penunjang.

Tanggal:  tidak dilakukan             pukul: - WIB

1.     Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal)

2.     Darah               :  tidak dilakukan

3.     Urine                :  tidak dilakukan

4.     USG                 : tidak dilakukan

5.     Rotgen             :  tidak dilakukan

6.     Therapy yang sudah diberikan            : tidak ada

7.     Lain-lain          : tidak ada

II.                INTERPRESTASI DATA :

Diagnosa  :  Ny. S umur 22 tahun G1 P0 A0 AH0 umur kehamilan 40 minggu janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala, inpartu kala I fase aktif.

Data dasar     :

DS       :

·         Ibu mengatakan bernama Ny. S

·         Ibu mengatakan berumur 22 tahun

·         Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

·         Ibu mengatakan belum pernah keguguran

·         Ibu mengatakan hari Haid terakhir tanggal 16-11-2012

·         Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan mengeluarkan lender darah dari jalan lahir sejak tadi siang tanggal 23 Agustus 2013 jam 14.00 WIB

DO      :

·         Keadaan umun            : baik

·         Keadaan emosional     : stabil

·         Kedaran                      : compos mentis

·         TTV     :           TD       :100/70            mmHg

N         : 80                  x/menit

R         : 25                  x/menit

S          : 36,5               ⁰ C

·         Px fisik            : keadaan umum ibu dan janin dalam keadaan normal

·         Inspeksi           : Keluar cairan melalui jalan lahir (lendir darah)

·         Palpasi uterus  :

Lepoid I          : TFU : 3 jari dibawah px, teraba 1 bagian agak bulat, lunak dan tidak melenting (bokong)

Leopoid II      : Kanan : teraba bagian kecil-kecil janin dan ada ruang-ruang kosong (ekstremitas)

                          Kiri     : teraba 1 bagian panjang, datar, keras seperti papan dan ada tahanan (punggung)

Leopoid III     : Terba 1 bagian bulat, keras, melenting dan sudah tidak bisa digoyangkan (kepala)

Leopoid IV     : Divergen (kepala sudah masuk PAP)

·         TFU                 : 31cm

·         Penurunan bagian bawah (perlimaan) : 3/5

·         Auskultasi       :

DJJ      : teratur

Frekuensi : 140 x/mennit

·         Px dalam         : Dinding vagina         : tenang

  Pembukaan servik     : 4 cm

  Posisi portio              : UUK

  Konsistensi                : lunak, mendatar, tipis

  Selaput ketuban        : utuh (+)

  Presentasi fetus         : kepala

  Titik penunjuk           : belakang kepala,        Posisi penunjuk : 03.00

  Penurunan bagian terendah   : Hodge II

Masalah          : cemas

Kebutuhan     : atasi rasa cemas ibu

III.             IDENTIFIKASI  DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :

Tidak ada

V.                PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH :

1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2.      Atasi rasa cemas ibu

3.      Ajarkan ibu mengenai teknik relaksasi

4.      Ajarkan ibu mengenai posisi yang nyaman saat bersalin

5.      Ajarkan ibu teknik pengurangan rasa nyeri

6.      Mempersiapkan peralalatan persalinan

7.      Memantau kemajuan persalinan

VI.             PELAKSANAAN :

Tanggal 23 Agustus 2013 pukul : 16.30 WIB

1.      Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan normal

Keadaan umum                : baik

Keadaan emosional          : stabil

Kesadaran                                    : composmentis

TTV                                  : TD     : 100/70           mmHg             DJJ : 141 x/mnt

                                           N       : 80                  x/mnt

                                           R       : 20                  x/mnt

                                           S        : 36,5               ⁰ C

2.      Atasi rasa cemas ibu

Mengatasi rasa cemas ibu dengan

·         Menhadirkan pendamping persalinan secara terus menerus

·         Memberikan dukungan kepeda ibu

·         Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu

·         Memberikan makan dan minum diantara kontraksi / kontraksi sedang mereda

·         Memberikan pijatan ganda pada pinggang ibu

3.      Menganjurkan ibu mengenai teknik relaksasi dengan      :

·         Menarik nafas dalam-dalam melalui hidung dan keluarkan melalui mulut

·         Istirahat diantara kontraksi

·         Anjurkan ibu untuk makan dan minum pada saat his mereda

4.      Anjurkan ibu mengenai posisi yang nyaman dalam persalinan antara lain :

a.    Duduk atau setengah duduk

Nyaman bagi ibu dapat beristirahat diantara kontraksi

b.     Merangkak

Baik persalinan dengan punggung yang sakit dan minimalkan peregangan pada perineum

c.     Berjongkok atau berdiri

Memperbeser ukuran panggul : menambah 28% ruang outietnya dan memperbesar dorongan untuk meneran

d.    Berbaring miring kiri

Member rasa santai bagi ibu yang letih dan member oksigenasi yang baik bagi bayi

5.      Pengurangan rasa nyeri

Ajari ibu teknik pengurangan rasa nyeri  :

·       Kehadiran pendamping yang terus menerus

·       Perubahan posisi dan pergerakan

·       Sentuhan dan masase

·       Pijatan ganda pada panggul

·       Penekanan pada lutut

·       Kompres hangat dan kompres dingin

·       Berendam, dan pengeluaran suara

·       Music

6.      Menyiapkan peralatan dan perlengkapan persalinan, persiapan diri        :

Peralatan  : partus set, hacting set, alat resusitasi, larutan chlorine, tempat   sampah.

Perlengkapan : baju ibu, baju bayi, pembalut, handuk, kain, popok, gurita dan selimut.

Persiapan diri (penolong) : memakai celemek, memakai alat perlindungan diri (APD)

7.      Memantau kemajuan persalinan

-          Awasi           : His, DJJ, TD, kontraksi, VT, nadi, suhu, dan nafas

VII.          EVALUASI :

Tanggal : 23 Agustus 2013 pukul : 16.30 WIB

1.      Ibu mengetahui keadaannya dan janinnya dalam keadaan baik

2.      Rasa cemas ibu berkurang

3.      Ibu memilih teknik relaksasi

4.      Ibu memilih posisi yang nyaman saat persalinan

5.      Rasa nyeri ibu berkurang

6.      Peralatan persalinan sudah siap

7.      Memantau kemajuan persalinan

KALA II

I.                    PENGKAJIAN

DATA SUBYEKTIF    :

·         Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran

·         Ibu mengatakan ada tekanan pada anus

   DATA OBYEKTIF       :

·         Keadaan umun      : baik

·         Keadaan emosional: stabil

·         Kedaran                : compos mentis

·         TTV           :           TD       :100/70            mmHg

N         : 80                  x/menit

R         : 25                  x/menit

S          : 36,5               ⁰ C

·         Inspeksi     : (tanda dan gejala kala II)

§  Ada dorongan ingin meneran

§  Ada tekanan pada anus

§  Perineum menonjol

§  Vulva dan anus membuka

·         Pa;pasi uterus        :

Leopoid I               : TFU : 3 jari dibawah px, teraba 1 bagian agak bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopoid II             : Kanan : teraba bagian kecil-kecil janin dan ada ruang-ruang kosong (ekstremitas)

                                  Kiri : teraba 1 bagian panjang, datar seperti papan, dan ada tahanan (punggung)

Leopoid II             : teraba 1 bagian bulat, keras, melenting dan sudah tidak dapat digoyangkan (kepala)

Leopoid IV            : Divergen (kepala sudah masuk PAP)

·         TFU                    : 31cm

·         Auskultasi          : DJJ (+) teratur, 141 x/menit

Px dalam   :

Vt lengkap                        : 10cm             presentasi fetus           : kepala

Posisi portio          : UUK             titik penunjuk              : UUK, posisi penunjuk jam 12

Selaput ketuban    : (-) pecah        penurunan bagian terendah     : Hodge IV

II.                INTERPRESTASI DATA

Diagnosa  :  Ny. S umur 22 tahun G1 P0 A0 AH0 umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala, inpartu kala II.

DATA SUBYEKTIF    :

·         Ibu mengatakan ada dorongan ingin meneran

·         Ibu mengatakan ada tekanan pada anus

   DATA OBYEKTIF       :

·         Keadaan umun      : baik

·         Keadaan emosional: stabil

·         Kedaran                : compos mentis

·         TTV                       :           TD       :100/70            mmHg

N         : 80                  x/menit

R         : 25                  x/menit

S          : 36,5               ⁰ C

·         Inspeksi     : (tanda dan gejala kala II)

§  Ada dorongan ingin meneran

§  Ada tekanan pada anus

§  Perineum menonjol

§  Vulva dan anus membuka

·         Palpasi uterus        :

Leopoid I               : TFU : 3 jari dibawah px, teraba 1 bagian agak bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)

Leopoid II             : Kanan : teraba bagian kecil-kecil janin dan ada ruang-ruang kosong (ekstremitas)

                                  Kiri : teraba 1 bagian panjang, datar seperti papan, dan ada tahanan (punggung)

Leopoid II             : teraba 1 bagian bulat, keras, melenting dan sudah tidak dapat digoyangkan (kepala)

Leopoid IV            : Divergen (kepala sudah masuk PAP)

·         TFU                        : 31cm

·         Auskultasi              : DJJ (+) teratur, 141 x/menit

Px dalam   :

Vt lengkap                        : 10cm             presentasi fetus           : kepala

Posisi portio          : UUK             titik penunjuk              : UUK, posisi penunjuk jam 12

Selaput ketuban    : (-) pecah        penurunan bagian terendah     : Hodge IV

Masalah                : tidak ada

Kebutuhan           : tidak ada

III.             IDENTIFIKASI  DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada

V.                PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1.      Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaannya

2.      Kenali tanda dan gejala kala II

3.      Dekatkan alat persalinan ke pasien dan cek kelengkapannya

4.      Pastikan pembukaan sudah lengkap

5.      Membimbing ibu untuk meneran

6.      Persiapan pertolongan kelahiran bayi

7.      Penanganan BBL

8.       

VI.             PELAKSANAAN

Tanggal : 23 Agustus 2013       Pukul : 19.00 WIB

Memberitahu ibu bahwa sekarang sudah lengkap, dan kondisi janin baik.

1.      Mendengar, melihat dan memeriksa tanda dan gejala kala II :

-          Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran .

-          Ibu merasa regangan yang semakin meningkat pda rectum dan vagina.

-          Perineum Nampak menonjol.

-          Vulva dan spingter ani membuka.

2.      Mendekatkan alat ke dekat pasien dan memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan.

3.      Melakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :

-          Bombing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif.

-          Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai.

-          Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya.

-          Anjurkan ibu untuk beristirahat, dan beri makan dan minuman biantara kontraksi.

-          Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat ibu.

-          Menghadirkan pendamping / suami pada saat proses persalinan.

-          Berikan cukup asuhan per oral.

-          Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi  yang nyaman jika itu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 10 menit.

4.      Pukul : 19.00 WIB

-          Melakukan penatalaksanaan kelahiran bayi dan persalinan dipimpin.

-          Saat kepala membuka vulva 5-6 cm meletakan handuk di atas perut ibu,,letakan 1/3 dibawah bokong ibu, membuka partus set dan memakai sarung tangan.

-          Melindungi perineum dengan satu tangan, tangan yang satunya diatas kepala bayi.

-          Saat kepala bayi lahir, menganjurkan ibu untuk meneran dan mengambil nafas pendek-pendek, mengusap mata, hidung, mulut, dan mengecek lilitan tali pusat.

-          Menunggu kepala bayi putar paksi luar secara spontan, setelah kepala putar paksi luar, meletakkan kedua tangan bayi dikedua pipi bayi lalu menarik kebawah untuk melahirkan bahu anterior, keatas untuk melahirkan bahu posterior.

-          Setelah bayi lahir, melahirkan bayi dengan teknik sangga susur.

5.      Pukul : 19.15 WIB

Melakukan penanganan BBL

-          Menilai bayi (menangis spontan, warna kulit : kemerahan, tonus otot : baik, dan jenis kelamin : perempuan).

-          Mengeringkan bayi dengan handuk.

-          Mengganti handuk basah dengan handuk kering.

-          Memberitahu ibu bahwa akan disuntikan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral 1 menit setelah bayi lahir.

-          Klem tali pusat dengan jahitan tali pusat kira-kira 2,5 cm dari pangkal urut darah pada tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting.

-          Potong tali pusat dengan kasa steril.

-          Mengganti kain bayi dengan kain kering dan membedongnya.

-          Membeikan pada ibu untuk segera disusui.

VII.          EVALUASI

Tanggal : 23 Agustus 2013        pukul : 19.00 WIB

1.      ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik saat ini.

2.      Bidan mengenali tanda dan gejala kala II.

3.      Bidan sudah mendekatkan alat persalinan ke pasien.

4.      Bidan membimbing ibu untuk meneran.

5.      Bayi lahir spontan  pukul 19.10 WIB, menangis kuat, warna kemerahan, tonus otot baik, jenis kelamin perempuan, berat bayi 2800 gram, panjang bayi 48 cm.

6.      Bayi tampak hangat dan sudah diberikan pada ibu.

KALA III

I.                    PENGKAJIAN

DATA SUBYEKTIF         :

·         Ibu mengatakan bayi sudah lahir pukul 19.10 WIB, PB = 48cm, BB = 2800 gram.

·         Ibu mengatakan ari-ari belum lahir.

DATA OBYEKTIF           :

·         Plasenta belum lahir, TFU setinggi pusat

·         KU : baik

·         Inspeksi  : plasenta belum lahir, tali pusat menjulur

·         Palpasi    : kontraksi baik

  TFU   : setnggi pusat

II.                INTERPRESTASI DATA

Diagnosa            : Ny. S umur 22 tahun P1 A0 AH1 inpartu kala III.

Data dasar          :

·         Ibu baru saja melahirkan anak yang pertama.

·         Ibu mengatakan bayi sudah lahir pukul 19.10 WIB, PB : 48 cm, BB : 2800 gram, Jenis Kelamin : Perempuan.

·         Ibu mengatakan ari-ari belum lahir.

Data obyektif     :

·         KU                     : baik

·         Inspeksi              : plasenta belum lahir, tali pusat menjulur

·         Palpasi                : kontraksi baik

·         TFU                   : setinggi pusat

III.             IDENTIFIKASI  DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada

V.                PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1.      Pastikan janin tunggal.

2.      Lakukan manajemen aktif kala III dengan peregangan tali pusat terkendali.

3.      Ajari masase fundus uteri pada ibu.

4.      Observasi perdarahan dan rabekan jalan lahir.

5.      Rawat tali pusat pada BBL.

VI.             PELAKSANAAN

Tanggal 23 Agustus 2013        Pukul : 19.15 WIB

1.      Memastikan bahwa janin ibu tunggal dengan melakukan palpasi pada perut ibu.

2.      Melakukan manajemen aktif kala III.

-          Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu kontraksi baik, uterus membulat, tali pusat menjulur, dan ada semburan darah.

-          Saat uterus berkontraksi, tangan kanan memegang tali pusat, sementara tangan kiri memegang fundus kea rah dorso cranial.

-          Saat plasenta terlepas, menarik tali pusat kearah bawah kemudian atas mengikuti kurve jalan lahir, sambil meneruskan tekanan berlawanan kea rah uterus.

-          Saat plasenta terlihat 2/2 dari vulva, memegang dengan dua tangan hati-hati memutar searah jarum jam hingga selaput ketuban tersebut lepas.

-          Melakukan masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, meletakan tangan kanan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar.

-          Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel pada ibu janin selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta lengkap dan utuh, meletakan plasenta pada tempatnya.

3.      Menganjurkan masase pada fundus uteri pada ibu dengan menggunakan telapak tangan ibu untuk mengurangi rasa nyeri, dan mencegah terjadinya perdarahan.

4.      Mengobservasi perdarahan dan robekan jalan lahir.

5.      Merawat tali pusat BBL

-          Mencelupkan kedua tangan yang memakai handscoon ke dalam larrutan chlorine.

-          Membilas dengan air DTT dan mengeringkan dengan handuk bersih.

-          Mengambil jepitan tali pusat dan menjepit tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.

-          Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.

VII.          EVALUASI

Tanggal 23 Agustus 2013        pukul : 19.15 WIB

1.      Hasil palpasi fundus uteri yang dilakukan adalah janin yang dikandung ibu tunggal.

2.      Penatalaksanaan manajemen aktif kala III sudah dilakukan, hasilnya :

-          Plasenta sudah lahir jam 19.15 WIB, kotiledon lengkap

3.      Ibu sudah bias melakukan masase fundus uteri untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah perdarahan.

4.      Perdarahan kurang lebih 300cc.

5.      Tali pusat sudah diputus dengan kasa steril untuk mencegah terjadinya infeksi.

KALA IV

I.                    PENGKAJIAN

DATA SUBYEKTIF    :

·         Ibu mengatakan lega bayinya sudah lahir tanggal 23 Agustus 2013 pukul 19.10 WIB, dangan jenis kelamin perempuan, panjang bayi 48 cm, berat bayi 2800 gram.

·         Ibu mengatakan lega ari-ari sudah lahir tanggal 23 Agustus 2013 pukul 19.15 WIB.

·         Ibu mengatakan perutnya masih mulas.

DATA OBYEKTIF           :

·         KU                     : Baik

·         TTV : TD           : 100/70           mmHg

N                        : 80                  x/menit

R                        : 25                  x/menit

S             : 36,5               C

·         Inspeksi              : - ada laserasi

- ada pengeluaran darah dalam batas normal kurang lebih 300cc.

·         Palpasi                : kontraksi baik

·         TFU                    : 2 jari dibawah pusat

II.                INTERPRESTASI DATA

Diagnosa           :  Ny. S umur 22 tahun P1 A0 AH1, inpartu kala IV.

DATA SUBYEKTIF    :

·         Ibu mengatakan lega bayinya sudah lahir tanggal 23 Agustus 2013 pukul 19.10 WIB, dangan jenis kelamin perempuan, panjang bayi 48 cm, berat bayi 2800 gram.

·         Ibu mengatakan lega ari-ari sudah lahir tanggal 23 Agustus 2013 pukul 19.15 WIB.

·         Ibu mengatakan perutnya masih mulas.

DATA OBYEKTIF           :

·         KU                     : Baik

·         TTV : TD           : 100/70           mmHg

N                        : 80                  x/menit

R                        : 25                  x/menit

S             : 36,5               C

·         Inspeksi              : - ada laserasi

- ada pengeluaran darah dalam batas normal kurang lebih 300cc.

·         Palpasi                : kontraksi baik

·         TFU                    : 2 jari dibawah pusat

Masalah             : tidak ada

Kebutuhan        : tidak ada

III.             IDENTIFIKASI  DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Tidak ada

V.                PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

1.      Observasi kontraksi dan TFU.

2.      Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit dengan ibu.

3.      Lakukan penimbangan dan pengukuran bayi.

4.      Memberikan suntikan imunisasi Hepetitis B.

5.      Seka ibu.

6.      Evaluasi kehilangan darah ibu.

7.      Observasi keadaan ibu.

8.      Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya.

9.      Dekontaminasi alat dan tempat.

10.  Lengkapi partograf.

VI.             PELAKSANAAN

Tanggal 23 Agustus 2013     Pukul : 19.30 WIB

1.      Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.

2.      Menempatkn bayi untuk melakukan kontak kulit dengan ibu posisi tengkurap sehingga bayi menempel dengan baik pada dinding perut ibu, melakukan IMD selama 30-60 menit.

3.      Melakukan penimbangan dan pengukuran bayi.

4.      Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B setelah 1 jam pemberian Vit K1 dipaha kanan anteralateral.

5.      Melakukan  penilaian jumlah kehilangan jumlah darah ibu.

VII.          EVALUASI

Tanggal :23 Agustus 2013        pukul :19.45 WIB

1.      Bayi melakukan kontraksi kulit dengan ibu selama 1 jam.

2.      Penimbangan dan pengukuran bayi sudah dilakukan.

                             Hasil :  PB       : 48 cm

                                         BB       : 2800 gram

3.      Imunisasi Hepatitis B sudah diberikan.

4.      Kehilangan darah ibu dalam batas normal kurang lebih 300cc.