BERSALIN PATOLOGIS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Ny S Umur 22 Tahun G1 P0 A0 Ah0
Umur Kehamilan 40 Minggu - hari
DI BPM
Yang membuat,
…………………………………
Mengetahui,
CI
Lahan Praktek, CI Akademik,
……………………….. …………………..
SEKOLAH TINGGI
ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
TAHUN AKADEMIK
2010-2011
BERSALIN PATOLOGIS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Ny S Umur 22 Tahun G1 P0 A0 Ah0
Umur Kehamilan 40 Minggu - hari
DI BPM
NO.REGISTER :………………………………………
Tempat / Ruang : Ruang bersalin
Tgl.Masuk : 23 Agustus 2013 Pukul 16.00 WIB
Tgl.Pengkajian : 23
Agustus 2013 Pukul : 16.00 WIB
I.
SUBJEKTIF
A.
IDENTITAS
Nama Ibu :
Ny. S
Nama Suami :
Tn. W
Umur :
22 th Umur :
25 th
Suku/Kebangsaan :
Jawa / Indonesia Suku/Kebangsaan : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama
: Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan
: SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan
: Buruh
Alamat Rumah : Sambirata Alamat
Rumah : Sambirata
Cilongok Cilongok
Telp : -
Telp : -
B.
ANAMNESA
1.
Alasan utama masuk kamar bersalin : Ibu mengatakan
merasakan ada tanda-tanda persalinan.
2.
Keluhan
Utama : Ibu
mengatakan perut ibu kenceng-kenceng teratur sejak pagi tanggal 23 Agustus 2013
jam 14.00 WIB, tidak hilang jika istirahat dan mengeluarkan lendir darah dari
jalan lahir.
3.
Riwayat
menstruasi
Menarche
: 14 th Banyak :
3x ganti pembalut/ hari
Siklus
: 28 hari Lama : 5-7 hari
Disminore
: tidak disminorhoe Teratur /tidak : teratur
Sifat
darah : cair, tidak ada gumpalan
4. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
a. Riwayat kesehatan ibu sekarang :
Penyakit Jantung : tidak
ada
Penyakit
Ginjal : tidak ada
Asma/TBC paru : tidak
ada
Hepatitis : tidak ada
D.M : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Malaria : tidak ada
Infeksi menular seksual (IMS) : tidak ada
HIV/AIDS : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
b. Riwayat kesehatan ibu dahulu :
Penyakit Jantung : tidak ada
Penyakit Ginjal : tidak ada
Asma/TBC paru : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
D.M : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Malaria : tidak ada
Infeksi menular seksual (IMS): tidak ada
HIV/AIDS : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga :
Penyakit Jantung : tidak ada
Penyakit Ginjal : tidak ada
Asma/TBC paru : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
D.M : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Kehamilan kembar : tidak ada.
Lain-lain : tidak ada
5.
Riwayat perkawinan
Status perkawinan : syah, kawin : 1 kali
Kawin ke I :
umur 21tahun, dengan suami umur : 24tahun
Lamanya 1tahun, anak : - orang
Kawin ke II :
-
6.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu .
|
Hamil KE
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis
Persalinan
|
Tempat
persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
Bayi
|
Umur
anak
|
Nifas
|
|||
|
|
Ibu
|
bayi
|
PB/BB
|
JK
|
|
Masalah
|
Lactasi
|
||||
|
|
Aterm
|
Kehamilan
ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 16-11-2012 TP/HPL : 23-8-2013
Umur kehamilan : 40 minggu
ANC : teratur / tidak*, frekuensi : 8 X di BPM
Keluhan –keluhan
pada trimester I : mual
muntah, pusing
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada
8.
Riwayat Immunisasi : TT 1 dilakukan capeng
TT 2 dilakukan pada kehamilan TM I
TT 3 dilakukan pada kehamilan TM II
TT 4 dilakukan pada kehamilan TM III
TT 5 tidak ada
9.
Riwayat Keluarga Berencana (KB)
|
No
|
Alat/cara
|
Pasang/mulai
|
Lepas/stop
|
|||
|
Tgl/Bln/Th
|
oleh
|
Tgl/Bln/Th
|
oleh
|
Alasan
|
||
|
1
|
Rencana KB setelah melahirkan
menggunakan KB suntik 3bln
|
|
|
|
|
|
10.
Pola Kebutuhan Sehari-hari :
a. Makanan dan minuman terakhir,
pukul 17.00 WIB
Jenis makanan : nasi, sayur porsi: 1 piring
b.
Eliminasi
Buang
air besar terakhir pukul 08.00 WIB
Buang
air kecil terakhir pukul 16.00 WIB
c.
Pola Istirahat
Tidur
: siang 2 jam, malam 8 jam
Istirahat terakhir 7 Jam
11.
Riwayat Psikososial
kultural dan spiritual :
Pengetahuan
Ibu tentang tanda-tanda persalinan: ibu
mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan, seperti perut terasa
kenceng- kenceng teratur, dan keluar lender darah dari jalan lahir.
Persiapan
persalinan : ibu menyatakan sudah mempersiapkan persalinan, seperti: baju bayi,
baju ibu, perlengkapan bayi dan biaya persalinan.
Tanggapan
ibu dan keluarga terhadap kehamilannya : ibu mengatakan senang terhadap
kehamilannya.
Kekhawatiran
khusus : ibu mengatakan cemas akan persalinan ini.
Pengambil
keputusan : ibu mengatakan pengambil keputusan adalah suami.
II.
DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan
Umum :
a.
Keadaan
Umum : Baik
Kesadaran
: Stabil
Keadaan Emosional : composmentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan
Darah : 100/70 mmHg Nadi :
20 X / mnt
Pernafasan
: 80 X /mnt Suhu
tubuh : 36,5 0 C
LILA :
25cm
Tinggi badan
: 157 cm Berat
Badan
: 62 Kg
b.
Pemeriksaan fisik ( head to toe )
Kepala
Muka/wajah : tidak oedem
Lain-lain : tidak ada
Mata
Kelopak mata :
tidak oedem
Konjungtiva :
merah muda
Sklera : putih
Lain-lain :
tidak ada
Hidung
Secret/serumen : tidak ada
Polip : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Telinga
Secret/serumen : tidak ada
Polip : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Mulut
Bibir :
tidak pucat, tidak kering
Gigi : tidak ada caries, tidak
berlubang
Lain-lain :
tidak ada
Leher
Kelenjar
thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar
getah bening : tidak ada pembengkakan
Lain-lain : tidak ada
Dada
: simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam
Payudara :
pembesaran : ada
Putting
susu :
menonjol
Simetris : iya simetris
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran
: ada (colostrums)
Areola :
hiperpigmentasi
Rasa
nyeri : tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Abdomen
§ Pembesaran :
ada
§ Benjolan abnormal :
tidak ada
§ Bekas Luka operasi :
tidak ada
§ Kandung kemih :
kosong
§ Striae gravidarum : ada
§ Linea gravidarum : ada
§ Gerakan janin :
sudah ada
Palpasi Uterus
Leopold
I : TFU: 3 jari dibawah px, teraba
bagian bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong).
Leopold
II : Kanan teraba bagian-bagian kecil
janin dan ada ruang-ruang kosong (ekstremitas)
Kiri teraba 1 bagian
panjang, datar, seperti papan dan ada tahanan (punggung)
Leopold
III : teraba 1 bagian bulat, keras, melenting dan sudah tidak dapat digoyangkan
(kepala)
Leopold
IV : Divergen (kepala sudah masuk PAP)
TFU : 31cm
Taksiran Berat
Janin : 31cm-11cm x (155) = 3410gram
Penurunan bagian terendah (perlimaan) : 3/5
Auskultasi :
Denyut
jantung janin : teratur/tidak teratur
Frekuensi
: 141x/menit
Punctum
maximum : sebelah kiri atas perut ibu
Ano-Genital (inspeksi)
Perinium : tidak ada luka
Vulva
Vagina : tidak ada kemerahan
Tanda
Chadwick : ada
Pengeluaran
:
ada, lender darah warna : merah
Anus :
Hemoroid : tidak ada
Varises
dan odema : tidak ada
Lain-lain :
tidak ada
Posisi
tulang belakang : lurdosis
gravidarum
Exstremitas atas : Oedema : tidak ada
Kebersihan : bersih
Warna jari dan kuku : tidak pucat
Turgor : baik
Kekakuan otot dan sendi : tidak
ada
Kemerahan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Exstremitas bawah : Oedema :
tidak ada
Kebersihan : bersih
Warna jari dan kuku : tidak pucat
Turgor : baik
Kekakuan otot dan sendi : tidak
ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks patella : kanan + kiri +
Lain-lain : tidak ada
2.
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh :
Bidan pada pukul 16.00 WIB
Atas indikasi :
untuk memastikan ibu masuk dalam persalinan
Dinding Vaginam : tenang
Pembukaan servix :
4 cm
Posisi Portio
: UUK
Konsistensi :
lunak, mendatar, tipis
Selaput ketuban : utuh
(+)
Presentasi fetus
: kepala
Titik penunjuk
: belakang kepala (UUK) Posisi
penunjuk : 03.00
Penurunan Bagian terendah : Hodge II
3.
Pemeriksaan Penunjang.
Tanggal: tidak dilakukan pukul: - WIB
1. Pemeriksaan Laboratorium
(hasil dan nilai normal)
2. Darah : tidak
dilakukan
3. Urine : tidak
dilakukan
4. USG : tidak
dilakukan
5. Rotgen : tidak
dilakukan
6. Therapy yang sudah
diberikan : tidak ada
7. Lain-lain : tidak ada
III.
ASESSMENT :
Diagnosa : Ny. S umur 22 tahun G1 P0
A0 AH0 umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala,
inpartu kala I fase aktif.
Masalah : Cemas
Kebutuhan : Mengatasi cemas ibu
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :
Tidak ada
IV.
PLANING
1. P : Beritahu ibu hasil
pemeriksaa.
E : Ibu mengetahui keadaannya dan janinnya dalam keadaan baik.
2. P : Atasi rasa cemas ibu.
E : rasa cemas ibu berkurang.
3. P : Ajarkan ibu teknik
pengurangan rasa nyeri.
E : Rasa nyeri ibu sudah berkurang.
KALA II
Tanggal 23 Agustus 2013
Pukul. 19.00
WIB
I.
SUBJEKTIVE (S) == (berisi data yang baru didapatkan/ ditanyakan)
·
Ibu mengatakan
ada dorongan ingin meneran
·
Ibu mengatakan
ada tekana pada anus
II.
OBJEKTIVE
(O) == (berisi data yang baru didapat/diperiksa)
·
Keadaan umum : baik
·
Keadaan
Emosional : stabil
·
Kesadaran : composmentis
·
TTV : TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 25 x/menit
S : 36,5 C
·
Inspeksi : (tanda dan gejala kala II)
·
Ada dorongan
ingin meneran
·
Ada tekanan
pada anus
·
Perineum
menonjol
·
Vulva dan anus
membuka
·
Palpasi uterus :
Leopoid I :
TFU : 3 jari dibawah px, teraba 1 bagian agak bulat, lunak, dan tidak melenting
(bokong)
Leopoid II :
Kanan : teraba bagian kecil-kecil janin dan ada ruang-ruang kosong
(ekstremitas)
Kiri : teraba 1 bagian panjang, datar
seperti papan, dan ada tahanan (punggung)
Leopoid II :
teraba 1 bagian bulat, keras, melenting dan sudah tidak dapat digoyangkan
(kepala)
Leopoid IV :
Divergen (kepala sudah masuk PAP)
·
TFU : 31cm
·
Auskultasi : DJJ (+) teratur, 141 x/menit
Px dalam :
Vt
lengkap : 10cm presentasi fetus : kepala
Posisi
portio : UUK titik penunjuk : UUK, posisi penunjuk jam 12
Selaput
ketuban : (-) pecah penurunan bagian terendah : Hodge II
III.
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : Ny. S umur 22 tahun G1 P0
A0 AH0 umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal hidup intrauterine, presentasi
kepala, inpartu kala II.
Masalah :Tidak ada
Kebutuhan :Tidak ada
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA
ATAU KOLABORASI :
Tidak ada
IV.
PLANNING (P)
Tanggal : 23 Agustus 2013 Pkl. 19.00 WIB
P : Memberitahu
ibu bahwa sekarang sudah lengkap, dan kondisi janin baik.
E :
ibu dan keluarga
sudah mengetahui keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik saat ini.
P : Mendengar, melihat dan memeriksa tanda dan gejala
kala II :
-
Ibu merasa ada
dorongan kuat untuk meneran .
-
Ibu merasa
regangan yang semakin meningkat pda rectum dan vagina.
-
Perineum Nampak
menonjol.
-
Vulva dan
spingter ani membuka.
E : Bidan
mengenali tanda dan gejala kala II.
P : Mendekatkan
alat ke dekat pasien dan memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan
obat-obatan.
E : Bidan sudah
mendekatkan alat persalinan ke pasien.
P : Melakukan
bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :
-
Bombing ibu
agar dapat meneran secara benar dan efektif.
-
Dukung dan beri
semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak
sesuai.
-
Bantu ibu
mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya.
-
Anjurkan ibu
untuk beristirahat, dan beri makan dan minuman biantara kontraksi.
-
Anjurkan
keluarga memberi dukungan dan semangat ibu.
-
Menghadirkan
pendamping / suami pada saat proses persalinan.
-
Berikan cukup
asuhan per oral.
-
Anjurkan ibu untuk
berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
yang nyaman jika itu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 10
menit.
E :
Bidan membimbing ibu untuk meneran.
P : Pukul :
19.00 WIB
-
Melakukan
penatalaksanaan kelahiran bayi dan persalinan dipimpin.
-
Saat kepala
membuka vulva 5-6 cm meletakan handuk di atas perut ibu,,letakan 1/3 dibawah
bokong ibu, membuka partus set dan memakai sarung tangan.
-
Melindungi
perineum dengan satu tangan, tangan yang satunya diatas kepala bayi.
-
Saat kepala
bayi lahir, menganjurkan ibu untuk meneran dan mengambil nafas pendek-pendek, mengusap
mata, hidung, mulut, dan mengecek lilitan tali pusat.
-
Menunggu kepala
bayi putar paksi luar secara spontan, setelah kepala putar paksi luar,
meletakkan kedua tangan bayi dikedua pipi bayi lalu menarik kebawah untuk
melahirkan bahu anterior, keatas untuk melahirkan bahu posterior.
-
Setelah bayi
lahir, melahirkan bayi dengan teknik sangga susur.
E : Bayi lahir
spontan pukul 19.10 WIB, menangis kuat,
warna kemerahan, tonus otot baik, jenis kelamin perempuan, berat bayi 2800
gram, panjang bayi 48 cm.
P : Pukul :
19.15 WIB
Melakukan
penanganan BBL
-
Menilai bayi
(menangis spontan, warna kulit : kemerahan, tonus otot : baik, dan jenis
kelamin : perempuan).
-
Mengeringkan
bayi dengan handuk.
-
Mengganti
handuk basah dengan handuk kering.
-
Memberitahu ibu
bahwa akan disuntikan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 paha atas bagian
distal lateral 1 menit setelah bayi lahir.
-
Klem tali pusat
dengan jahitan tali pusat kira-kira 2,5 cm dari pangkal urut darah pada tali
pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting.
-
Potong tali
pusat dengan kasa steril.
-
Mengganti kain
bayi dengan kain kering dan membedongnya.
-
Membeikan pada
ibu untuk segera disusui.
E :
Bayi tampak hangat dan sudah diberikan pada ibu.
KALA III
Tanggal 23 Agustus 2013 Pukul. 19.15 WIB
V.
SUBJEKTIVE (S) == (berisi data yang baru didapat/ditanyakan)
·
Ibu mengatakan
bayi sudah lahir pukul 19.10 WIB, PB = 48cm, BB = 2800 gram.
·
Ibu mengatakan
ari-ari belum lahir.
VI.
OBJEKTIVE
(O) == (berisi data yang baru didapat/diperiksa)
·
Plasenta belum lahir, TFU
setinggi pusat
·
KU : baik
·
Inspeksi : plasenta belum lahir, tali pusat menjulur
·
Palpasi : kontraksi baik
TFU : setnggi pusat
VII.
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : Ny. S umur 22 tahun P1 A0 AH1 inpartu kala III.
Masalah :Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
TIdak ada
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA
ATAU KOLABORASI :
Tidak ada
VIII.
PLANNING (P)
Tanggal 23 Agustus 2013 Pukul. 19.20 WIB
P : Memastikan bahwa janin ibu tunggal dengan
melakukan palpasi pada perut ibu.
E : Hasil palpasi fundus uteri yang dilakukan
adalah janin yang dikandung ibu tunggal.
P : Melakukan manajemen aktif kala III.
-
Melihat
tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu kontraksi baik, uterus membulat, tali
pusat menjulur, dan ada semburan darah.
-
Saat uterus
berkontraksi, tangan kanan memegang tali pusat, sementara tangan kiri memegang
fundus kea rah dorso cranial.
-
Saat plasenta
terlepas, menarik tali pusat kearah bawah kemudian atas mengikuti kurve jalan
lahir, sambil meneruskan tekanan berlawanan kea rah uterus.
-
Saat plasenta
terlihat 2/2 dari vulva, memegang dengan dua tangan hati-hati memutar searah
jarum jam hingga selaput ketuban tersebut lepas.
-
Melakukan
masase uterus segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, meletakan
tangan kanan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar.
-
Memeriksa kedua
sisi plasenta baik yang menempel pada ibu janin selaput ketuban untuk
memastikan bahwa plasenta lengkap dan utuh, meletakan plasenta pada tempatnya.
E : Penatalaksanaan manajemen aktif kala III sudah dilakukan
hasilnya :
-
Plasenta sudah
lahir jam 19.15 WIB, kotiledon lengkap.
P : Menganjurkan masase pada fundus uteri pada
ibu dengan menggunakan telapak tangan ibu untuk mengurangi rasa nyeri, dan
mencegah terjadinya perdarahan.
E : Ibu sudah bias melakukan masase fundus
uteri untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah perdarahan.
P : Mengobservasi perdarahan dan robekan jalan
lahir.
E : Perdarahan kurang lebih 300cc.
P : Merawat tali pusat BBL
-
Mencelupkan
kedua tangan yang memakai handscoon ke dalam larrutan chlorine.
-
Membilas dengan
air DTT dan mengeringkan dengan handuk bersih.
-
Mengambil
jepitan tali pusat dan menjepit tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
-
Menganjurkan
ibu untuk memulai pemberian ASI.
E : Tali pusat sudah diputus dengan kasa steril untuk mencegah
terjadinya infeksi.
KALA IV
Tanggal 23 Agustus 2013 Pukul. 19.30 WIB
IX.
SUBJEKTIVE (S) == (berisi data yang baru didapat/ditanyakan)
·
Ibu mengatakan
lega bayinya sudah lahir tanggal 23 Agustus 2013 pukul 19.10 WIB, dangan jenis
kelamin perempuan, panjang bayi 48 cm, berat bayi 2800 gram.
·
Ibu mengatakan
lega ari-ari sudah lahir tanggal 23 Agustus 2013 pukul 19.15 WIB.
·
Ibu mengatakan
perutnya masih mulas.
X.
OBJEKTIVE
(O) == (berisi data yang baru didapat/diperiksa)
·
KU : Baik
·
TTV : TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/menit
R : 25 x/menit
S : 36,5 C
·
Inspeksi : - ada laserasi
- ada pengeluaran darah dalam batas normal kurang lebih 300cc.
·
Palpasi : kontraksi baik
·
TFU : 2 jari dibawah pusat
XI.
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : Ny. S umur 22 tahun P1 A0 AH1, inpartu kala IV.
Masalah :Tidak ada
Kebutuhan :Tidak ada
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA
ATAU KOLABORASI :
Tidak ada
XII.
PLANNING (P)
Tanggal 23 Agustus 2013 Pukul. 19.30 WIB
P : Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase
uterus dan menilai kontraksi.
E : Kontraksi uterus ibu baik dan TFU 2 jari
dibawah pusat.
P : Menempatkn bayi untuk melakukan kontak
kulit dengan ibu posisi tengkurap sehingga bayi menempel dengan baik pada
dinding perut ibu, melakukan IMD selama 30-60 menit.
E : Bayi melakukan kontraksi kulit dengan ibu
selama 1 jam.
P : Melakukan penimbangan dan pengukuran bayi.
E : penimbangan dan pengukuran bayi sudah dilakukan.
Hasil : PB : 48 cm
BB : 2800 gram
P : Memberikan suntikan imunisasi Hepatitis B
setelah 1 jam pemberian Vit K1 dipaha kanan anteralateral.
E : Imunisasi Hepatitis B sudah diberikan.
P : Melakukan
penilaian jumlah kehilangan jumlah darah ibu.
E : Kehilangan darah ibu dalam batas normal
kurang lebih 300cc.
No comments:
Post a Comment