contoh askeb nifas fisiologis 2 jam post parum

 

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA

TAHUN AKADEMIK 2010-2011

 

NIFAS FISIOLOGIS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Ny A UMUR 23 TAHUN P2 A0 Ah1

NIFAS 2 JAM POST PARTUM

DI PUSKESMAS PAGEDONGAN

RUANG                     : VK

Tgl.Masuk                   : 8 Maret 2014             Pukul :  11.30 WIB

Tgl.Pengkajian            : 8 Maret 2014             Pukul :  20.00 WIB

S. DATA SUBJEKTIF

A.    IDENTITAS / BIODATA

Nama Ibu             : Ny. A                                    Nama Suami/keluarga: Tn. S

Umur                     : 23  tahun                   Umur                           : 25  tahun

Suku/Kebangsaan: Jawa/Indonesia            Suku/Kebangsaan      : Jawa/Indonesia

Agama                   : Islam                         Agama                        : Islam

Pendidikan            : SD                             Pendidikan                 : SD

Pekerjaan               : Ibu Rumah Tangga    Pekerjaan                    : Wiraswasta

Alamat Rumah      : Watubelah Rt 01       Alamat Rumah            : Watubelah Rt 01

Rw 05 Pagedongan                                         Rw 05 Pagedongan

B.    ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

1.      Alasan Kunjungan ini : Ibu mengatakan baru melahirkan 2 jam yang lalu di ruang VK

2.      Keluhan utama              : Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.

3.      Riwayat Mentruasi   :

§  Haid Pertama                    : 13 tahun

§  Siklus                                 : 28 hari

§  Banyaknya                                    : 2x ganti pembalut

§  Dismenorhoe                     : Tidak pernah

§  Teratur/tidak teratur          : Teratur

§  Lamanya                            : 7 hari

§  Sifat darah                         : cair

4.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu :

No	Usia Kehamilan	Jenis Persalinan	Tempat Persalinan	Komplikasi		Penolong	Bayi		Nifas
				Ibu	Bayi		PB/BB	Jenis kelamin	Masalah	lactasi
1	40 minggu 5 hari	Spontan	Rumah sakit	Tidak ada	asfiksia	dokter	48cm/3300gr	perempuuan	Tidak ada	Tidak lancar

5.      Riwayat Kehamilan dan persalinan terakhir :

§  Usia kehamilan                  : aterm 40 minggu

§  Tempat persalinan             : Puskesmas     penolong : Bidan

§  Jenis persalinan                              :spontan/tindakan       

 Jika tindakan atas indikasi     : tidak ada

§  Komplikasi

Partus lama                                    : tidak ada

KPD                                              : tidak ada

Lain-lain                                        : tidak ada

§  Plasenta                                         : lengkap

Lahir                                              : pukul 16.15 WIB

Kelainan                                        : tidak ada

§  Perineum

Utuh                                              : iya

Ruptur                                           : tidak ada rupture

Episiotomi                                     : tidak

§  Perdarahan

Kala I                                            : tidak ada

Kala II                                           : ±100  cc

Kala III                                         : ±150  cc

Kala IV                                         : ± 120 cc

§  Lama persalinan

Kala I                                            : 6 jam 50 menit

Kala II                                           10 menit

Kala III                                         : 5 menit

Kala IV                                         : 2 jam

6.      Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal 8 maret 2014                  pukul 16.10 WIB

Umur kehamilan                                  : aterm 40 minggu

Jenis kelamin                                       : laki laki

BB                                                       : 3000gram,                 PB       : 48cm

Nilai APGAR                                     : 1’= 8              5’=9                 10’=10

Cacat bawaan                                      : tidak ada

Rawat gabung                                     : iya, dilakukan

7.      Pola kebiasaan sehari – hari

	Selama hamil	Setelah bersalin
Nutrisi (pola makan)	·       Makan : Frekuensi : 3x / hari Porsi        : 1 piring Komposisi: nasi, lauk, sayur      Keluhan    : tidak ada ·       Minum :      Frekuensi : 7 gelas / hari      Jenis        : air putih, teh      Porsi        : 1 gelas ·     Kebiasaan lain : tidak ada ·     Keluhan: tidak ada	·       Makan : Frekuensi  : 1x Porsi        : ½ piring Komposis i: nasi, lauk, sayur      Keluhan    : tidak ada ·       Minum :       Frekuensi: 1 gelas       Jenis      : air teh       Porsi      : 1 gelas ·     Kebiasaan lain: tidak ada ·     Keluhan: tidak ada
Eliminasi	·   BAB Frekuensi :1x /hari Konsistensi : lembek Warna  : kuning kecoklatan Keluhan       : tidak ada  ·   BAK Frekuensi    :6x /hari Konsistensi :  cair Warna        :   kuning jernih Keluhan       : tidak ada	·   BAB ibu mengatakan belum BAB ·   BAK Ibu mengatakan belum BAK
Seksualitas	1 kali / minggu ·     Keluhan: tidak ada	Tidak ada
Personal hygiene	·   Mandi  :2x /hari ·   Keramas : 3x /minggu ·   Ganti pakaian : 2x /hari ·   Keluhan : tidak ada	·   Mandi     :1x /hari (diseka) ·   Keramas : -x /minggu ·   Ganti pakaian : 1x /hari ·   Keluhan  : tidak ada
Aktifitas	Melakukan aktifitas rumah tangga yang ringan seperti : mencuci, memasak dan menyapu.	Tiduran, duduk
Ambulasi		Miring kiri, miring kanan
Istirahat	Siang :1-2 jam Keluhan : tidak ada  Malam: 7 jam Keluhan: tidak ada	Ibu belum istirahat siang dan malam setelah bersalin

8.      Riwayat kesehatan sekarang :

Jantung                        :  tidak ada

Ginjal                          :  tidak ada

Asma/TBC paru          :  tidak ada

Hepatitis                      :  tidak ada

D.M                             :  tidak ada

Hipertensi                    :  tidak ada

Epilepsi                       :  tidak ada

Malaria                        :  tidak ada

Infeksi menular seksual (IMS) : tidak ada

HIV/AIDS                  :  tidak ada

9.      Riwayat kesehatan dahulu :

Jantung                        :  tidak ada

Ginjal                          :  tidak ada

Asma/TBC paru          :  tidak ada

Hepatitis                      :  tidak ada

D.M                             :  tidak ada

Hipertensi                    :  tidak ada

Epilepsi                       :  tidak ada

Malaria                        :  tidak ada

Infeksi menular seksual (IMS) : tidak ada

HIV/AIDS                  :  tidak ada

10.  Riwayat kesehatan keluarga :

Jantung                        :  tidak ada

Ginjal                           :  tidak ada

Asma/TBC paru          :  tidak ada

Hepatitis                      :  tidak ada

D.M                             :  tidak ada

Hipertensi                    :  tidak ada

Epilepsi                        :  tidak ada

Kehamilan kembar      :  tidak ada

11.  Riwayat KB

No	Alat/cara	Pasang/mulai		Lepas/stop
		Tgl/Bln/Th	oleh	Tgl/Bln/Th	Oleh	masalah
1	-       Ibu mengatakan belum pernah KB.	-	-	-	-	-

12.  Data Psikososial

§  Pengalaman menyusui : ibu mengatakan belum pernah punya pengalaman menyusui

§  Pengalaman waktu melahirkan : ibu mengatakan pernah punya pengalaman melahirkan

§  Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi:  ibu mengatakan belum tahu tentang masa nifas dan perawatan bayi

§  Pendapat ibu tentang bayinya : ibu merasa senang dengan kehadiran bayinya.

§  Pengambil keputusan: ibu mengatakan pengambil keputusan adalah suami

O. DATA OBJEKTIF

C.    PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum                   : baik

Keadaan Emosional             :  stabil

Kesadaran                            : composmentis

Tanda-tanda Vital :

Tekanan Darah                     : 120/80 mmHg

Denyut nadi                                     : 84 X /mnt

Pernafasan                            : 22 X /mnt

Suhu tubuh                           : 37⁰C

Tinggi badan                        : 145cm

LILA                                    : 24cm

Berat Badan sebelum hamil : 50 kg

PEMERIKSAAN KHUSUS (head to toe)

Kepala                                           : bentk mesochepal

        Muka/wajah                         : tidak oedema,tidak pucat

        Lain-lain                                : tidak ada

Mata

 Kelopak mata                       : normal, tidak oedema

 Konjungtiva                                     : merah muda

 Sklera                                   : putih

 Lain-lain                               : tidak ada

                  Hidung 

   Secret/serumen                     : tidak ada

   Polip                                     : tidak ada

   Lain-lain                               : tidak ada

Telinga

   Secret/serumen                     : tidak ada

   Polip                                     : tidak ada

   Lain-lain                               : tidak ada

       Mulut

                            Bibir                                     : tidak pucat, tidak kering, dan tidak ada stomatitis

                            Gigi                                      : tidak ada caries

                           Lain-lain                               : tidak ada                  

                 Leher

Kelenjar thyroid                    : tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening           : tidak ada pembesaran

Lain-lain                                : tidak ada pembesaran

Dada                                               : simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke          dalam       

Payudara

Pembesaran                           :  ada, normal

Putting susu                         :  menonjol

Simetris                                 :  iya simetris

Benjolan                                : tidak ada benjolan abnormal

Pengeluaran                           : ada, ASI

  Areola                                   :  hiperpigmentasi

  Rasa nyeri                            :  tidak ada

  Lain-lain                               :  tidak ada

     Abdomen

§  Pembesaran                    :  ada, normal

§  Benjolan abnormal         :  tidak ada

§  Bekas Luka operasi        :  tidak ada

§  Kandung kemih                         :  kosong

§  Lain-lain                         :  tidak ada

               Uterus

§  Tinggi fundus uterus       : TFU 2 jari dibawah pusat

§  Kontraksi uterus              : baik (keras)

§  Lain-lain                          : tidak ada

               Ano-Genital

Vulva Vagina                      : tidak ada infeksi

Perinium                              : tidak ada luka/ rupture

Pengeluaran                        : lokhea rubra              warna  : merah

Anus : Hemoroid                : tidak ada

Varises dan odem               : tidak ada

Lain-lain                              : tidak ada

Posisi tulang belakang                      : lordosis

                  Exstremitas atas :            Oedema                            : tidak terdapat oedema

                                               Kebersihan                      : bersih

        Warna jari dan kuku        : merah muda, tidak pucat

        Turgor                             : baik

                 Kekakuan otot dan sendi : tidak ada

                 Kemerahan                      : tidak ada

                 Lain-lain                          : tidak ada

               Exstremitas atas :             Oedema                           : tidak terdapat oedema

                                               Kebersihan                      : bersih

        Warna jari dan kuku        : tidak pucat

        Turgor                             : baik

                 Kekakuan otot dan sendi :  tidak ada

                 Kemerahan                      : tidak ada

                 Varises                            : tidak ada

                 Refleks patella    :           Kanan : positif           

 kiri : positif

                                                        Lain-lain                          : tidak ada

D.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

(tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi)

1. ASSESMENT

Diagnosa        : Ny. A umur 23 tahun P2A0Ah1 2 jam post partum

·         Masalah         :

Tidak ada

·         Kebutuhan    :

Tidak ada

Identifikasi diagnosa dan masalah potensial

Tidak ada

Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera

(mandiri,kolaborasi,rujukan)

   Tidak ada

P. PLANNING.

1.      P :  Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan:

Keadaan umum : Baik

Keadaan emosional : Stabil

Kesadaran : Composmentis

TD           : 120/80 mmHg

N             : 84x/menit

R           : 22x/menit

S              : 37°c

                        E : ibu mengetahui hasil  pemeriksaan bahwa hasilnya ibu dalam kondisi baik

2.      P : Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas yaitu perdarahan lewat jalan lahir, darah yang keluar lebih banyak dari menstruasi, keluar cairan berbau dari jalan lahir, demam, sakit kepala yang tidak hilang walapun sudah dibawa istirahat, nyeri ulu hati, penglihatan kabur,bengkak pada kaki, tangan dan wajah, muntah berlebihan, sakit saat berkemih atau buang air kecil,payudara merah panas dan terasa sakit, atau ibu kehilangan napsu makan. Apabila ibu mengalami salah satu tanda bahaya pada ibu nifas maka ibu segera datang ke pelayanan kesehatan atau bidan terdekat.

E: ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia datang ke pelayanan kesehatan atau bidan terdekat apabila mengalami salah satu tanda bahaya.

3.      P : memberitahu ibu mengenai nutrisi yang bergizi untuk ibu selama nifas diantaranya yang mengandung karbohidrat yang berfungsi sebagai sumber energi banyak terdapat pada nasi, jagung, gandum dan roti. Kemudian yang mengandung protein yang berfungsi sebagai zat pembangun yang banyak terkandung pada telur, keju,kedelai, dan kacang kacangan.dan yang mengandung vitamin dan mineral yang berfungsi sebagai zat pengatur metabolisme tubuh yang banyak terkandung pada buah dan sayuran, ibu juga harus banyak minum air putih minimal 8-10 gelas per hari agar tidak kekurangan cairan. Itu semua baik untuk kesehatan ibu dan kelancaran asi untuk bayi.

E: ibu mengerti apa yang dijelaskan dan ibu bersedia makan makanan yang bergizi sesuai uyang dianjurkan.

4.      P : Memberitahukan ibu mengenai mobilisasi dini ibu mulai dengan miring kiri miring kanan kemudian pelan pelan duduk, apabila tidak pusing ibu berdiri dan apabila tidak pusing ibu bisa mulai jalan sedikit demi sedikit dengan dibantu keluarga atau suami. Jika ibu ada keluhan silahkan ibu langsung beritahu bidan.

E : ibu mengerti dan bersedia melakukan mobilisasi dini

5.      Memberitahu ibu untuk mulai belajar menyusui bayinya dengan miring kiri atau kanan, apabila ibu tidka pusing bisa dengan duduk .cara menyusuinya yaitu dengan cara mengeluarkan air susu sedikit kemudian oleskan ke daerah  yang berwarna hitam atau aerola agar puting susu lembab dan mencegah iritasi atau lecet juga sebagai anti kuman. Kemudian letakkan bayi menghadap perut ibu dengan posisi perut bayi dan ibu menempel, bayi dipegang dengan satu lengan ,kepala bayi terletak pada lengkng siku dan bokong bayi terletak pada lengan. Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari lain menopang dibawah. Jangan menekan putting susu atau aerolanya saja. Beri rangsangan bayi dengan menyentuh pipi mulut bayi. Susukan bayi selama kurang lebih 5-7 menit kemudian setelah selesai, Asi dikeluarkan dan oleskan di aerola atau daerah berwarna hitam seperti tadi. Kemudian sendawakan bayi dengan menepuk secara pelan pelan pad punggung bayi dengan membalikkan atau digendong.sampai bayi bersendawa untuk mencegah bayi muntah.

E : ibu mengerti dan bersedia menyusukan bayinya sesuai yang dianjurkan.

6.      P: Memberitahu ibu untuk beristirahat dengan baik ibu bisa tiduran beberapa jam disini dulu jika ibu lelah. Nanti dirumah ibu usahakan ntuk tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam perhari.

E : ibu bersedia beristirahat sesuai yang dianjurkan.