NIFAS FISIOLOGIS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
Ny A UMUR 23 TAHUN P2 A0 Ah1
NIFAS 2 JAM POST PARTUM
DI PUSKESMAS PAGEDONGAN
RUANG : VK
Tgl.Masuk :
8 Maret 2014 Pukul : 11.30 WIB
Tgl.Pengkajian : 8 Maret 2014 Pukul : 20.00 WIB
S. DATA SUBJEKTIF
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama
Ibu :
Ny. A Nama Suami/keluarga: Tn. S
Umur
: 23 tahun Umur : 25 tahun
Suku/Kebangsaan:
Jawa/Indonesia Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Agama
: Islam Agama : Islam
Pendidikan
: SD Pendidikan : SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Watubelah Rt 01 Alamat Rumah : Watubelah Rt 01
Rw 05 Pagedongan Rw 05 Pagedongan
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
1.
Alasan Kunjungan ini : Ibu
mengatakan baru melahirkan 2 jam yang lalu di ruang VK
2.
Keluhan utama : Ibu mengatakan perutnya
masih terasa mules.
3.
Riwayat Mentruasi :
§ Haid Pertama : 13 tahun
§ Siklus : 28 hari
§ Banyaknya : 2x ganti pembalut
§ Dismenorhoe : Tidak pernah
§ Teratur/tidak teratur : Teratur
§ Lamanya : 7 hari
§ Sifat darah : cair
4.
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu :
No
|
Usia Kehamilan
|
Jenis Persalinan
|
Tempat Persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
Bayi
|
Nifas
|
Ibu
|
Bayi
|
PB/BB
|
Jenis kelamin
|
Masalah
|
lactasi
|
1
|
40 minggu 5 hari
|
Spontan
|
Rumah sakit
|
Tidak ada
|
asfiksia
|
dokter
|
48cm/3300gr
|
perempuuan
|
Tidak ada
|
Tidak lancar
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
Riwayat Kehamilan dan persalinan terakhir :
§ Usia kehamilan : aterm 40 minggu
§ Tempat persalinan : Puskesmas penolong
: Bidan
§ Jenis persalinan :spontan/tindakan
Jika
tindakan atas indikasi : tidak ada
§ Komplikasi
Partus lama : tidak ada
KPD : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
§ Plasenta : lengkap
Lahir : pukul 16.15 WIB
Kelainan : tidak ada
§ Perineum
Utuh : iya
Ruptur : tidak ada rupture
Episiotomi : tidak
§ Perdarahan
Kala I : tidak ada
Kala II : ±100 cc
Kala III : ±150 cc
Kala IV : ± 120 cc
§ Lama persalinan
Kala I : 6 jam 50 menit
Kala II 10 menit
Kala III : 5 menit
Kala IV : 2 jam
6.
Keadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal 8 maret 2014 pukul 16.10 WIB
Umur kehamilan : aterm 40 minggu
Jenis kelamin : laki laki
BB : 3000gram, PB : 48cm
Nilai APGAR : 1’= 8 5’=9
10’=10
Cacat bawaan : tidak ada
Rawat gabung : iya, dilakukan
7.
Pola kebiasaan sehari – hari
|
Selama hamil
|
Setelah bersalin
|
Nutrisi (pola makan)
|
· Makan :
Frekuensi : 3x / hari
Porsi : 1
piring
Komposisi: nasi, lauk, sayur
Keluhan :
tidak ada
· Minum :
Frekuensi : 7 gelas /
hari
Jenis : air putih, teh
Porsi : 1 gelas
· Kebiasaan lain : tidak ada
· Keluhan: tidak ada
|
· Makan :
Frekuensi : 1x
Porsi : ½
piring
Komposis i: nasi, lauk, sayur
Keluhan : tidak ada
· Minum :
Frekuensi: 1 gelas
Jenis : air teh
Porsi :
1 gelas
· Kebiasaan lain: tidak ada
· Keluhan: tidak ada
|
Eliminasi
|
· BAB
Frekuensi :1x /hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Keluhan : tidak
ada
· BAK
Frekuensi :6x /hari
Konsistensi : cair
Warna :
kuning jernih
Keluhan : tidak ada
|
· BAB
ibu mengatakan belum BAB
· BAK
Ibu mengatakan belum BAK
|
Seksualitas
|
1 kali / minggu
· Keluhan: tidak ada
|
Tidak ada
|
Personal hygiene
|
· Mandi :2x /hari
· Keramas : 3x /minggu
· Ganti pakaian : 2x /hari
· Keluhan : tidak ada
|
· Mandi :1x /hari (diseka)
· Keramas : -x /minggu
· Ganti pakaian : 1x /hari
· Keluhan : tidak ada
|
Aktifitas
|
Melakukan aktifitas rumah tangga yang ringan seperti : mencuci,
memasak dan menyapu.
|
Tiduran, duduk
|
Ambulasi
|
|
Miring kiri, miring kanan
|
Istirahat
|
Siang :1-2 jam
Keluhan : tidak ada
Malam: 7 jam
Keluhan: tidak ada
|
Ibu belum istirahat siang dan malam setelah bersalin
|
8.
Riwayat kesehatan sekarang :
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma/TBC
paru : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
D.M : tidak ada
Hipertensi
: tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Malaria : tidak ada
Infeksi
menular seksual (IMS) : tidak ada
HIV/AIDS :
tidak ada
9.
Riwayat kesehatan dahulu :
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma/TBC
paru : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
D.M : tidak ada
Hipertensi
:
tidak ada
Epilepsi :
tidak ada
Malaria : tidak ada
Infeksi
menular seksual (IMS) : tidak ada
HIV/AIDS :
tidak ada
10. Riwayat kesehatan keluarga
:
Jantung : tidak ada
Ginjal : tidak ada
Asma/TBC
paru : tidak ada
Hepatitis : tidak ada
D.M : tidak ada
Hipertensi
: tidak ada
Epilepsi : tidak ada
Kehamilan
kembar : tidak ada
11. Riwayat KB
No
|
Alat/cara
|
Pasang/mulai
|
Lepas/stop
|
Tgl/Bln/Th
|
oleh
|
Tgl/Bln/Th
|
Oleh
|
masalah
|
1
|
-
Ibu mengatakan belum pernah
KB.
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
12. Data Psikososial
§ Pengalaman menyusui : ibu mengatakan belum pernah punya pengalaman
menyusui
§ Pengalaman waktu melahirkan : ibu mengatakan pernah punya pengalaman
melahirkan
§ Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi: ibu mengatakan belum tahu tentang masa nifas
dan perawatan bayi
§ Pendapat ibu tentang bayinya : ibu merasa senang dengan kehadiran
bayinya.
§ Pengambil keputusan: ibu mengatakan pengambil keputusan adalah suami
O. DATA OBJEKTIF
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA
OBYEKTIF)
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : baik
Keadaan
Emosional : stabil
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda
Vital :
Tekanan
Darah : 120/80 mmHg
Denyut
nadi : 84 X /mnt
Pernafasan
: 22 X /mnt
Suhu
tubuh : 370C
Tinggi
badan : 145cm
LILA : 24cm
Berat
Badan sebelum hamil : 50 kg
PEMERIKSAAN KHUSUS (head to toe)
Kepala :
bentk mesochepal
Muka/wajah : tidak oedema,tidak pucat
Lain-lain : tidak ada
Mata
Kelopak mata :
normal,
tidak oedema
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Lain-lain : tidak ada
Hidung
Secret/serumen : tidak ada
Polip : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Telinga
Secret/serumen :
tidak ada
Polip : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Mulut
Bibir : tidak
pucat, tidak kering, dan tidak ada stomatitis
Gigi : tidak ada caries
Lain-lain :
tidak ada
Leher
Kelenjar
thyroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar
getah bening : tidak ada
pembesaran
Lain-lain : tidak ada
pembesaran
Dada : simetris,
tidak ada tarikan dinding dada ke dalam
Payudara
Pembesaran :
ada, normal
Putting
susu :
menonjol
Simetris
: iya simetris
Benjolan
: tidak ada benjolan abnormal
Pengeluaran
: ada, ASI
Areola : hiperpigmentasi
Rasa nyeri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Abdomen
§ Pembesaran : ada, normal
§ Benjolan abnormal : tidak ada
§ Bekas Luka operasi : tidak ada
§ Kandung kemih : kosong
§ Lain-lain :
tidak ada
Uterus
§ Tinggi fundus uterus : TFU
2 jari dibawah pusat
§ Kontraksi uterus :
baik (keras)
§ Lain-lain :
tidak ada
Ano-Genital
Vulva Vagina : tidak ada infeksi
Perinium : tidak ada luka/ rupture
Pengeluaran : lokhea rubra warna : merah
Anus : Hemoroid : tidak ada
Varises dan odem : tidak ada
Lain-lain :
tidak ada
Posisi
tulang belakang : lordosis
Exstremitas atas : Oedema : tidak terdapat oedema
Kebersihan : bersih
Warna jari dan kuku : merah muda, tidak pucat
Turgor : baik
Kekakuan otot dan sendi : tidak
ada
Kemerahan : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Exstremitas atas : Oedema :
tidak
terdapat oedema
Kebersihan : bersih
Warna jari dan kuku : tidak pucat
Turgor : baik
Kekakuan otot dan sendi : tidak
ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak
ada
Refleks patella : Kanan : positif
kiri : positif
Lain-lain : tidak ada
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi)
- ASSESMENT
Diagnosa : Ny. A umur 23 tahun P2A0Ah1 2 jam post partum
·
Masalah :
Tidak ada
·
Kebutuhan :
Tidak ada
Identifikasi diagnosa dan
masalah potensial
Tidak ada
Identifikasi
kebutuhan akan tindakan segera
(mandiri,kolaborasi,rujukan)
Tidak ada
P. PLANNING.
1.
P : Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan:
Keadaan umum : Baik
Keadaan emosional : Stabil
Kesadaran : Composmentis
TD :
120/80 mmHg
N :
84x/menit
R :
22x/menit
S :
37°c
E : ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa hasilnya ibu dalam kondisi
baik
2.
P : Memberitahu ibu tentang
tanda bahaya pada masa nifas yaitu perdarahan lewat jalan lahir, darah yang
keluar lebih banyak dari menstruasi, keluar cairan berbau dari jalan lahir,
demam, sakit kepala yang tidak hilang walapun sudah dibawa istirahat, nyeri ulu
hati, penglihatan kabur,bengkak pada kaki, tangan dan wajah, muntah berlebihan,
sakit saat berkemih atau buang air kecil,payudara merah panas dan terasa sakit,
atau ibu kehilangan napsu makan. Apabila ibu mengalami salah satu tanda bahaya
pada ibu nifas maka ibu segera datang ke pelayanan kesehatan atau bidan
terdekat.
E: ibu mengerti
dengan apa yang dijelaskan dan bersedia datang ke pelayanan kesehatan atau
bidan terdekat apabila mengalami salah satu tanda bahaya.
3.
P : memberitahu ibu mengenai
nutrisi yang bergizi untuk ibu selama nifas diantaranya yang mengandung
karbohidrat yang berfungsi sebagai sumber energi banyak terdapat pada nasi,
jagung, gandum dan roti. Kemudian yang mengandung protein yang berfungsi
sebagai zat pembangun yang banyak terkandung pada telur, keju,kedelai, dan
kacang kacangan.dan yang mengandung vitamin dan mineral yang berfungsi sebagai
zat pengatur metabolisme tubuh yang banyak terkandung pada buah dan sayuran, ibu
juga harus banyak minum air putih minimal 8-10 gelas per hari agar tidak
kekurangan cairan. Itu semua baik untuk kesehatan ibu dan kelancaran asi untuk
bayi.
E: ibu mengerti
apa yang dijelaskan dan ibu bersedia makan makanan yang bergizi sesuai uyang
dianjurkan.
4.
P : Memberitahukan ibu mengenai
mobilisasi dini ibu mulai dengan miring kiri miring kanan kemudian pelan pelan
duduk, apabila tidak pusing ibu berdiri dan apabila tidak pusing ibu bisa mulai
jalan sedikit demi sedikit dengan dibantu keluarga atau suami. Jika ibu ada
keluhan silahkan ibu langsung beritahu bidan.
E : ibu mengerti
dan bersedia melakukan mobilisasi dini
5.
Memberitahu ibu untuk mulai
belajar menyusui bayinya dengan miring kiri atau kanan, apabila ibu tidka
pusing bisa dengan duduk .cara menyusuinya yaitu dengan cara mengeluarkan air
susu sedikit kemudian oleskan ke daerah
yang berwarna hitam atau aerola agar puting susu lembab dan mencegah
iritasi atau lecet juga sebagai anti kuman. Kemudian letakkan bayi menghadap
perut ibu dengan posisi perut bayi dan ibu menempel, bayi dipegang dengan satu
lengan ,kepala bayi terletak pada lengkng siku dan bokong bayi terletak pada
lengan. Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari lain menopang
dibawah. Jangan menekan putting susu atau aerolanya saja. Beri rangsangan bayi
dengan menyentuh pipi mulut bayi. Susukan bayi selama kurang lebih 5-7 menit
kemudian setelah selesai, Asi dikeluarkan dan oleskan di aerola atau daerah
berwarna hitam seperti tadi. Kemudian sendawakan bayi dengan menepuk secara pelan
pelan pad punggung bayi dengan membalikkan atau digendong.sampai bayi
bersendawa untuk mencegah bayi muntah.
E : ibu mengerti
dan bersedia menyusukan bayinya sesuai yang dianjurkan.
6.
P: Memberitahu ibu untuk
beristirahat dengan baik ibu bisa tiduran beberapa jam disini dulu jika ibu
lelah. Nanti dirumah ibu usahakan ntuk tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8
jam perhari.
E : ibu bersedia
beristirahat sesuai yang dianjurkan.