ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
NY H UMUR 31 TAHUN G2 P1 A0 AH1
UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 6 HARI
DENGAN PRE EKLAMSI BERAT
DI RSUD X
NO.REGISTER :508333
Tempat / Ruang : VK/
Tgl.Masuk : 20 Oktober 2014 Pukul
12.00 WIB
Tgl.pengkajian :
20 Oktober 2014 pukul 12.30 WIB
I.
PENGUMPULAN DATA DASAR
Pada Tanggal :20 Oktober 2014 Pukul : 12.30
WIB
A.
IDENTITAS
Nama Ibu : Ny H Nama Suami : Tn. B
Umur : 31 th Umur : 41 th
Suku/Kebangsaan : Jawa /Indonesia Suku/Kebangsaan : Jawa /Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Desa X Alamat
Rumah : Desa X
Telp : - Telp : -
B.
ANAMNESA
(DATA SUBYEKTIF)
1.
Alasan Kunjungan ini :
ibu mengatakan datang ke IGD rujukan dari bidan karena mengalami tekanan darah tinggi
dan protein urine +++
2.
Keluhan utama :ibu mengatakan sedah merasakan kenceng-kenceng sejak jam 05.00 WIB serta nyeri
pada pinggang dan belum mengeluarkan cairan ketuban.
3.
Riwayat Mentruasi :
-
Haid Pertama :
ibu mengatakan haid pertama pada umur 12 tahun
-
Siklus :
ibu mengatakan siklus haidnya 30 hari
-
Banyaknya :
ibu mengatakan ganti pembalut 2-3 kali perhari
-
Dismenorhoe :ibu
mengatakan tidak merasa nyeri yang mengganggu pada saat haid
-
Teratur/tidak teratur :
ibu mengatakan haidnya teratur setiap bulan
-
Lamanya :
ibu mengatakan lamanya haid 6-7 hari
-
Sifat darah :
ibu mengatakan sifat darah haidnya encer dan berwarna merah
4. Riwayat Kesehatan
-
Riwayat
kesehatan ibu sekarang dan dahulu: Ibu mengatakan tidak pernah memiliki penyakit jantung,
ginjal, Asma/TBC, hepatitis, hipertensi, malaria, IMS dan HIV/AIDS.
-
Riwayat
kesehatan keluarga sekarang dan dahulu :Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah
memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, Asma/TBC, hepatitis, hipertensi,
malaria, IMS dan HIV/AIDS serta kehamilan kembar.
5.
Riwayat perkawinan
Status perkawinan : sah kawin : 1 kali
Kawin ke I : umur 20 tahun, dengan suami umur : 30 tahun
Lamanya 11 tahun, anak : 1 orang
6.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu .
NO
|
Hamil ke
|
Tgl.
Lahir
|
Usia
Kehamilan
|
Jenis Persalinan
|
Tempat persalinan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
Bayi
|
Nifas
|
Umur
|
Ibu
|
bayi
|
PB/BB
|
JK
|
komplikasi
|
Lactasi
|
1.
|
1
|
9 th
|
39 minggu
|
spontan
|
Puskesmas
|
-
|
-
|
bidan
|
3000/49
|
L
|
-
|
-
|
|
Bersalin ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Riwayat kehamilan sekarang
HPHT :14 januari 2014 TP/HPL : 21 oktober 2014
Umur kehamilan : 39 minggu 6 hari
ANC : teratur / tidak*, frekuensi : 13 X di tempat bidan, puskesmas, dokter
SpOG
Keluhan –keluhan pada :
Trimester I :ibu mengatakan mual dan muntah dipagi hari
Trimester II :ibu
mengatakan tidak ada keluhan.
Trimester III :ibu mengatakan pegal-pegal dan sering BAK
8.
Riwayat Immunisasi : TT 1 : capeng
TT 2 : pada usia kehamilan 2 bulan
TT 3 : belum
TT 4 : belum
TT 5: belum
9.
Riwayat Kontrasepsi Berencana (KB)
No
|
Alat/cara
|
Pasang/mulai
|
Lepas/stop
|
Tgl/Bln/Th
|
oleh
|
Tgl/Bln/Th
|
oleh
|
masalah
|
1.
|
IUD
|
2005
|
bidan
|
2013
|
bidan
|
Ingin punya anak
|
10. Pola Kebutuhan
Sehari-hari :
a. Makanan dan minuman
terakhir, pukul 11.00 WIB
Jenis makanan :nasi, sayur, lauk porsi:
porsi
b. Eliminasi
Buang air besar terakhir pukul 05.00 WIB
Buang air kecil terakhir pukul 11.45 WIB
c. Pola Istirahat
Tidur : siang 1 jam, malam : 6 jam
Istirahat
terakhir :
3 Jam
11. Riwayat Psikososialkultural dan spiritual :
-
Pengetahuan Ibu
tentang tanda-tanda persalinan : ibu sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan yaitu
kencang-kencang yang semakin sering dan semakin teratur, dan keluar lendir
darah dari jalan lahir.
-
Persiapan
persalinan
: ibu
mengatakan sudah mempersiapkan persiapan persalinan seperti penolong
persalinan, akan bersalin dimana, transportasi, biaya persalinan perlengkapan
ibu dan bayi, serta calon pendonor darah.
-
Tanggapan ibu
dan keluarga terhadap kehamilannya : ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini.
-
Kekhawatiran
Khusus : ibu mengatakan tidak memiliki
kekhawatiran khusus dalam kehamilan ini
-
Pengambil
keputusan : suami
C.
PEMERIKSAAN
FISIK (DATA OBYEKTIF)
1.
Pemeriksaan
Umum :
a. Keadaan Umum :
Baik
Kesadaran :
Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tanda-tanda
Vital
Tekanan Darah : 160/110 mmHg Nadi :
84 X / mnt
Pernafasan :
22 X /mnt Suhu tubuh : 36,50 C
LILA : 26 cm
Tinggi badan :155 cm Berat Badan : 62Kg
b. Pemeriksaan fisik (
head to toe )
Kepala
Muka/wajah : Tidak ada oedema dan
tidak ada kloasma
Lain-lain :Tidak ada
Mata
Kelopak
mata : Tidak Oedema
Konjungtiva
: Merah muda
Sklera :
Putih
Lain-lain :Tidak ada
Hidung
Secret/serumen : Tidak ada
Polip :Tidak ada
Lain-lain :Tidak ada
Telinga
Secret/serumen : Tidak ada
Polip :Tidak ada
Lain-lain :Tidak ada
Mulut
Bibir : Tidak ada stomatitis dan tidak
pecah-pecah
Gigi : Tidak ada caries dan
gigi berlubang
Lain-lain :Tidak ada
Leher
Kelenjar thyroid : Tidak ada
pembengkakan
Kelenjar getah bening :Tidak ada pembengkakan
Lain-lain :Tidak ada
Dada : Simetris
Payudara
: pembesaran : Ada
Putting susu : Menonjol
Simetris : iya, simetris
Benjolan : Tidak ada
Pengeluaran : Ada, kolostrum
Areola : Hiperpigmentasi
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Abdomen
Pembesaran : Ada
Benjolan abnormal :
Tidak ada
Bekas Luka operasi :
Tidak ada
Kandung kemih :
Kosong
Striae/linea gravidarum: Ada
Gerakan janin : Ada
Palpasi
Uterus
Leopold I :TFU 3 jari dibawah pusat,
teraba bagian agak bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan (bokong janin).
Leopold II
:Kanan
teraba bagian keras, panjang dan ada tahanan seperti papan ( punggung janin).
Kiri teraba bagian
kecil-kecil dan terdapat ruang kosong (ekstremitas janin).
Leopold III
: teraba
bagian bulat, keras dan sudah tidak dapat digoyangkan (kepala janin)
Leopold IV
: Bagian terbawah sudah masung pintu atas panggul (Divergen)
TFU : 32 cm
Taksiran
Berat Janin :(32-11)
x 155 = 3255 gram
Penurunan
bagian terendah (perlimaan) :4/5 bagian
Auskultasi
:
Denyut jantung
janin : Teratur
Frekuensi : 144 x/menit
Punctum maximum : Kanan bawah pusat ibu
Ano-Genital (inspeksi)
Perinium : Tidak ada oedema
Vulva Vagina : Tidak ada oedema
Tanda Chadwick : Ada
Pengeluaran : - warna : -
Anus : Hemoroid : Tidak ada
Varises dan
odema :Tidak ada
Lain-lain :Tidak ada
Posisi
tulang belakang : Lordosis
Exstremitas atas : Oedema : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Warna jari dan kuku : Merah muda
Turgor : Baik, Kembali seketika
Kekakuan otot dan sendi :Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Lain-lain :Tidak ada
Exstremitas bawah : Oedema : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Warna jari dan kuku : Merah muda
Turgor :Baik, Kembali seketika
Kekakuan otot dan sendi :Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks patella : kanan + kiri +
Lain-lain :Tidak ada
2.
Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh : bidan pada pukul 19.00 WIB
Atas indikasi : untuk mengetahui kemajuan persalinan
Dinding Vaginam : edema / varises / benjolan / tenang
Pembukaan servix : 1 cm
Posisi Portio : Anterolateral
Konsistensi : Lunak
Selaput ketuban : Utuh
Presentasi fetus : Kepala
Titik penunjuk : - Posisi penunjuk
: -
Penurunan Bagian terendah : Hodge I
3.
Pemeriksaan Penunjang.
Tanggal: 20 Oktober 2014 pukul: 16.00 WIB
1. Pemeriksaan Laboratorium : 11 gr%
2. Golongan Darah : B
3. Protein urine :
+ 3
II.
INTERPRESTASI
DATA :
Dx :
Ny. H Umur 31 tahun G2 P1 A0
Ah1Umur kehamilan 39 minggu
lebih 6 hari, janin tunggal, hidup, intra uteri, letak memanjang, presentasi kepala,
bagian terendah janin sudah masuk panggul 4/5 bagian, impartu kala 1 fase laten
dengan Pre Eklamsi Berat.
Data dasar :
DS :
1.
Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua
2.
Ibu mengatakan belum pernah keguguran
3.
Ibu mengatakan perutnya mules
4.
Ibu mengatakan kenceng-kenceng
5.
Ibu mengatakan belum mengeluarkan lendir darah
6.
Ibu mengatakan tersa nyeri pada punggung
7.
Ibu mengatakan HPHT 21 Oktober 2014
DO : KU : baik
TTV
: TD : 160/110 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,9 º C
Pernafasan
: 20 x/mnt
Inspeksi
:
Perinium : Menonjol
Vulva Vagina : Membuka
Tanda Chadwick : Ada
Pengeluaran :
belum ada warna : -
Anus : Hemoroid : Tidak ada
Varises dan
odema :Tidak ada
Palpasi
:
Leopold
I :TFU 3 jari dibawah pusat,
teraba bagian agak bulat, keras dan tidak dapat digoyangkan (bokong janin).
Leopold II
:Kanan
teraba bagian keras, panjang dan ada tahanan seperti papan ( punggung janin).
Kiri teraba bagian
kecil-kecil dan terdapat ruang kosong (ekstremitas janin).
Leopold III
: teraba
bagian bulat, keras dan sudah tidak dapat digoyangkan (kepala janin)
Leopold IV
: Bagian terbawah sudah masung pintu atas panggul (Divergen)
TFU : 32 cm
Taksiran
Berat Janin :(32-11)
x 155 = 3255 gram
Penurunan
bagian terendah (perlimaan) : 4/5 bagian
Auskultasi
:
Denyut jantung
janin : Teratur
Frekuensi : 144x/ menit
Punctum maximum : sebelah kanan bagian atas pusat
Pemeriksaan Dalam
Dilakukan oleh : bidan
Atas indikasi :untuk mengetahui kemajuan persalinan
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Ibu : Eklamsia
Bayi : Asfiksia
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU
KOLABORASI :
Kolaborasi dengan dokter SpOG
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH :
Menyusun
rencana yang menyeluruh dengan rasional, meliputi :
1.
Beri tahu ibu hasil pemerikdaan
ibu dan janinya.
2.
Ajarkan tekhnik relaksasi
3.
Berikkan misso teb pada ibu
4.
Hadirkan pendamping dan anjurkan
makan dan minum di sela-sela kontraksi
5.
Siapkan peralatan serta
obat-obatan yang dibutuhkan
6.
Pantau HIS, DJJ dan kemajuan
persalinan
7.
Catat hasil pemeriksaan
8.
Amati tanda gejala kala II
VI.
PELAKSANAAN :
Tanggal 21 Oktober
2014 pukul : 21.00 WIB
Pemantauan
KALA I :
1.
Memberi tahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa ibu dan janinya dalam keadaan yang baik yaitu: TTV : TD :
130/80 R : 22 x
N : 80 S : 36.7
DJJ teratur dengan
frekuensi 144x/menit di kanan bawah pesat ibu.
2.
Mengajarkantekhnik relaksasi
dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan kluarkan lewat mulut dan ibu
boleh untuk miring kanan dan miring kiri agar pesisi ibu nyaman
3.
Memberikkan misso teb kepada ibu
agar mempercepat kontraksi.
4.
Menghadirkan pendamping dan
anjurkan makan dan minum di sela-sela kontraksi
5.
Menyiapkan peralatan serta
obat-obatan yang dibutuhkan
6.
Melakukan pemantauan HIS, DJJ dan
kemajuan persalinan dengan hasil :
jam
|
TD
|
N
|
S
|
HIS
|
DJJ
|
VT
|
19.00
|
160/110
|
84
|
36.9
|
1x/10’/10”
|
144
X/menit
|
Dinding vagina teraba tenang,
porsio tebal, konsistensi lunak, pembukaan 1, selaput ketuban utuh presentasi
kepala penurunan 4/5 bagian
|
19.30
|
|
80
|
|
2x/10’/15”
|
138
X/menit
|
|
20.00
|
|
82
|
|
2x/10’/20”
|
138
X/menit
|
|
20.30
|
|
82
|
|
2x/10’/25”
|
143
X/menit
|
|
21.00
|
|
78
|
|
3x/10’/35”
|
140
X/menit
|
|
21.30
|
|
84
|
|
3x/10’/35”
|
144
X/menit
|
|
22.00
|
130/80
|
80
|
|
3x/10’/45”
|
143
X/menit
|
|
22.30
|
|
82
|
|
4x/10’/45”
|
144
X/menit
|
|
23.00
|
120/70
|
80
|
37
|
5x/10’/45”
|
138
X/menit
|
Dinding
vagina teraba tenang, porsio tidak teraba, konsistensi lunak, pembukaan 10, ketuban
sudah pecah,jernih, presentasi kepala titik penunjuk UUK arah jam 1,
penurunan 1/5 bagian, terdapat lendir darah
|
7.
Mencatat hasil pemeriksaan
8.
Mengamati tanda gejala kala II
yaitu tekanan anus, perineum menonjol dan vulva membuka.
VII.
EVALUASI :
Tanggal
21 Oktober 2014 pukul : 21.05 WIB
1.
Ibu mengerti dan mengetahui hasil
pemeriksaan bahwa ibu dan bayinya sehat
2.
Ibu bersedia melakukan teknik
relaksasi seperti yang telah di anjurkan
3.
Injeksi miso telah di berikan
4.
Pendamping telah dihadirkan untuk
menemani ibu dan ibu bersedia makan dan minum disela kontraksi
5.
Peralatan telah di siapkan
6.
Pemantauaan telah di lakukan
7.
Hasil pemantauan sudah di catat
8.
Sudah terlihat tanda gejala kala
II
KALA II
I.
PENGKAJIAN
DS :
1.
Ibu mengatakan sudah mules-mules
dan ada dorongan untuk meneran
2.
Ibu mengatakan seperti mau BAB
dan merasakan tekanan yang semakin kuat pada anus
DO :
1.
Perinium menonjol, vulva membuka
dan ada tekanan pada anus
2.
Pemeriksaan dalam II, pada
tanggal 21 Oktober pukul 23.00
3.
Indikasi : His 5x dalam 10
menit durasi 45 detik, DJJ 144x/menit
4.
Tujuan : Untuk
mengetahui kemajuan persalinan
5.
Hasil :Vulva uretra tenang,
dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm selaput ketuban
(+) kepala turun di H IV 1/5 presentasi kepala titik penunjuk UUK arah jam 1.
II.
INTERPRESTASI
DATA
Dx :Ny. H umur 31 tahun G2P1A0Ah1
hamil 39 minggu 6 hari janin tunggal, hidup, intrauterin, letak memanjang,
punggung kanan, presentasi kepala impartu kala II
DS :
1.
Ibu mengatakan sudah mules-mules
dan ada dorongan untuk meneran
2.
Ibu mengatakan seperti mau BAB
dan merasakan tekanan yang semakin kuat pada anus
DO :
1.
Perinium menonjol, vulva membuka
2.
Pemeriksaan dalam II, pada
tanggal 06 September pukul 05.00
3.
Indikasi : His 5x dalam 10
menit durasi 45 detik, DJJ 134x/menit
4.
Tujuan : Untuk
mengetahui kemajuan persalinan
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Ibu : Eklamsi
Bayi : Asfisia
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU
KOLABORASI
-
Kolaborasi
dengan dokter
-
Persiapan
resusitasi dan oksigen
-
Tempat hangat
dan pencahayaan yang baik
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu kepada ibu bahwa sebentar lagi akan bersalin dan menjelaskan
kepada keluarga resiko yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya
2. Pastikan peralatanuntuk menolong persalinan yaitu pastus set, oxytosin,
hecting set , pospagrin untuk mencegah pendarahan dan peralatan resusitasi.
3. Ajari ibu dan pimpin ibu untuk meneran
4. Pastikan infus RL + Driip Oxytosin sudah terpasang
5. Siapkan perlengakapan untuk melahirkan bayi
6. Tolong kelahiran ibu
7. Lakukan penanganan bayi baru lahir
VI.
PELAKSANAAN
Tanggal : 21 oktober 2014
Pukul : 23.10 WIB
1. Memberitahu kepada ibu bahwa sebentar lagi akan bersalin dan menjelaskan kepada
keluarga resiko yang dapat terjadi pada ibu dan bayinya
2. Memastikan peralatanuntuk menolong persalinan yaitu pastus set, oxytosin,
hecting set , pospagrin untuk mencegah pendarahan dan peralatan resusitasi.
3. Mengajari ibu dan pimpin ibu untuk meneran
· Menganjurkan ibu untuk
meneran disaat ada kontraksi dan istirahat untuk makan dan minum saat tidak ada
kontraksi
· Mengajari cara meneran
yang baik yaitu kedua tangan memegang pergelangan kaki, kepala ibu diangkat dan
mata melihat perut kemudian mengejan seperti mau BAB. Mengajari ibu untuk
koopratif dan menuruti perintah bidan.
4. Memastikan infus RL + Driip Oxytosin sudah terpasang
5. Menyiapkan perlengakapan untuk melahirkan bayi
· Meletakan kain diatas
perut ibu untuk mengeringkan bayi
· Meletakan kain dibawah
bokong ibu
· Membuka partus set
· Memakai sarung tangan
6. Menolong kelahiran ibu
· Saat kepala terlihat
5-6 cm didepan vulva, tangan kanan melindungi perineum dengan 1/3 kain tangan
kiri diatas simfisis untuk menahan kepala bayi agar tidak terlalu difleksi.
· Setelah kepala lahir
cek lilitan tali pusat , tunggu putaran paksi luar kemudian letakan tangan
secara biparental, gerakan kepala bayi kearah bawah untuk melahirkan bahu depan
dan gerakan keatas untuk melahirkan bahu belakang kemudian sanggah susur
7. Melakukan penanganan bayi baru lahir
· Menilai apakah bayi bernafas, bergerak aktif dan warnanya
· Letakan bayi diatas perit ibu dan keringkan bayi serta ganti dengan kain
kering dan bersih
· Pastikan janin tunggal
· Jepit tali pusat dengan 2 klem, potong tali pusat kemudian ikat
VII.
EVALUASI
Tanggal : 21 Oktober 2014 pukul : 23.36 Wib
1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui resiko yang dapat terjadi pada ibu dan
bayinya
2. Peralatan untuk menolong persalinan sudah di siapkan yaitu pastus set,
oxytosin, hecting set , pospagrin untuk mencegah pendarahan dan peralatan
resusitasi.
3. Ibu sudah di pimpin ibu untuk meneran
4. Infus RL + Driip Oxytosin sudah terpasang
5. Perlengakapan untuk melahirkan bayi sudah di siapkan
6. Pertolongan persalinan sudah dilakukan, bayi sudah lahir spontan pukul
23.35 jenis klamin perempuan , tidak menangis,tidak bergerak dan warnanya
kebiruan.
7. Penanganan bayi baru lahir sudah di lakukan
KALA III
I.
PENGKAJIAN
DS :
-
Ibu
mengatakan lega dan bahagia bahwa bayinya sudah lahir
tetapi takut karena bayinya belum menangis
-
Ibu
mengatakan perutnya masih mules.
DO :
-
Bayi lahir tanggal 21 Oktober 2014 pukul 23.35, jenis kelamin perempuan, tidak menangis,
tidak bergerak dan warnanya kebiruan.
-
Kontraksi uterus baik
-
TFU setinggi pusat
-
Plasenta belum lahir, tali pusat tampak memanjang di vulva
-
Kandung kemih kosong
II.
INTERPRESTASI
DATA
Dx : Ny. H umur 31 tahun G2P1A0Ah1 UK 39 minggu 6 hari impartu kala III
dengan PEB
Data
dasar :
DS :
-
Ibu
mengatakan lega bahwa bayinya sudah lahir dengan selamat.
-
Ibu
mengatakan perutnya masih mules.
DO:
-
bayi lahir spontan
tanggal 21 Oktober 2014 Pukul 23.35
WIB jenis kelamin perempuan
-
TFU setinggi
pusat
-
Plasenta
belum lahir, tali pusat tampak memanjang
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Eklamsia
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU
KOLABORASI
Kolaborasi dengan bidan
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1. Beritahu ibu tentang
tindakan yang akan dilakukan pada ibu
2. Memastikan tidak ada janin
kedua
3. Lakukan manajemen aktif
kala III
4. Periksa kelengkapan
plasenta
5. Cek
perdarahan dan
laserasi jalan lahir
6. Observasi keadaan umum dan
jumlah perdarahan
VI.
PELAKSANAAN
Tanggal : 21 oktober 2014 Pukul
: 23.40 WIB
1. Memberitahu
ibu tentang tindakan yang akan dilakukan bahwa akan dibantu kelahiran plasenta
2. Memastikan tidak ada janin kedua
dengan melakukan palpasi
3. Melakukan MAK III, yaitu :
a. Melakukan
palpasi pada abdomen untuk memastikan janin tunggal.
b. Memberitahu
ibu bahwa akan disuntik
c. Menyuntikkan oksitoksin 10 UI
di sepertiga paha luar atas bagian anterolateral.
d. Melakukan
penengangan tali pusat terkendali dengan memindahkan klem 5 – 10 cm didepan
vulva. Meletakkan tangan kiri diatas simphysis, menahan bawah uterus dan tangan
kanan meneganggakan tali pusat.
e. Saat
uterus berkontraksi tangan kanan menarik tali pusat sejajar dengan lantai dan tangan kiri
melakukan tekanan kearah fundus ( dorso cranial ).
f. Saat
plasenta terlihat di introitus vagina, tangkap dengan kedua tangan kemudian
dipilin serah jarum jam secara perlahan-lahan sampai plasenta lahir secara
lengkap.
g. Segara
setelah plasenta lahir masase fundus sampai berkontraksi minimal 15 detik.
h. Memeriksa
kelengkapan plasenta dengan
menggunakan kassa steril.
i.
Memeriksa perdarahan dan
adanya laserasi jalan lahir.
4. Memastikan
kelengkapan plasenta dengan memeriksa kedua sisi plasenta bayi yang menempel
pada ibu maupun janin
5. Mengecek adanya perdarahan akibat laserasi pada jalan
lahir dan perinium
6. Mengobservasi keadaan umum dan
jumlah perdarahan
VII.
EVALUASI
Tanggal : 21 Oktober 2014 pukul
: 23.41 WIB
1.
Ibu
sudah mengetahui bahwa plasenta akan segera lahir
2.
Janin
tunggal
3. Plasenta
lahir lengkap secara spontan tanggal 21 Oktober 2014 Pukul23.43 WIB. Kotiledon lengkap,
selaput korion dan amnion lengkap, tali pusat sentralis, panjang ± 35 cm, tebal
± 2,5 cm, berat ± 350 gram
4. Plasenta sudah lenggkap dan tidak ada
jaringan plasenta yang tertinggal
5. Terdapat perdarahan aktif akibat laserasi dan terdapat laserasi derajat II
6. Observasi keadaan umum dan jumlah
pendarahan sudah di lakukan
KALA IV
I.
PENGKAJIAN
DS :
- Ibu mengatakan lelah
- Ibu mengatakan perutnya masih mules
DO :
- KU ibu baik
- Plasenta lahir lengkap secara spontan tanggal
21 Oktober 2014 Pukul23.43 WIB.
- TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong
- Cek laserasi dan hasil episiotomi 3 cm
-
Perdarahan ± 150 cc, terdapat laserasi derajat II
II.
INTERPRESTASI
DATA
Dx :Seorang ibu Ny. A P1AOAh1umur 26 tahun
,dalam inpartu kala IV.
Data
dasar :
DS :
-
Ibu
mengatakan lelah
-
Ibu
mengatakan perutnya masih mules
DO :
-
Plasenta
lahir lengkap secara spontan tanggal 05 Februari 2012 Pukul 06.00 WIB.
-
TFU 2 jari
dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong
-
Perdarahan ± 150 cc,
terdapat laserasi derajat II
III.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU
KOLABORASI
Tidak ada
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH
1) Beritahu ibu tentang keadaannya
2) Penatalaksanaan kala IV
3) Beritahu ibu untuk melakukan massase
4) Evaluasi jumlah pendarahan ,
membersihkan ibu dan memakaikan pakaian, mendekontaminasi alat dan tempat
5) Lakukan dokumentasi
VI.
PELAKSANAAN
Tanggal : 21 Oktober 2014
Pukul : 23.50 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa
plasenta sudah lahir dan keadaan ibu baik. dan menjelaskan pada ibu bahwa
mules-mules yang dirasakan ibu adalah hal yang normal karena proses kembalinya
ukuran rahim ke bentuk semula seperti sebelum hamil
2. Melakukan penatalaksaan kala
IV,yaitu :
a. Memastikan
uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan berlebihan
b. Mengecek
adanya laserasi dan hasil epsiotomi kemudian melakukan menjahit luka laserasi
dan epsiotomi dengan menggunakan benang catgut chromic dijahit secara jelujur.
c. Mengajarkan
ibu cara memasase fundus dan memeriksa kontraksi uterus.
d. Mengobservasi jumlah perdarahan
e. Menempatkan semua peralatan bekas
pakai dalam larutan klorin0,5% dan direndam selam 10 menit, kemudian setelah 10
menit mencuci dan membilas peralatan setelah didekontamnasi, membuang
bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
f. Membantu
membersihkan dan merapikan ibu, memakaikan pembalut dan celana dalam dan
mengganti pakaian kotor dengan pakaian yang bersih dan kering, pakaian kotor
direndam dalam larutan detergent.
g. Mendekontaminasi daerah yang digunakan
untuk tempat bersalin dengan menggunakan larutan clorin 0,5%, dan membilasnya
dengan air bersih.
h. Mencelupkan
sarung tangan kotor dalam larutan clorin 0,5%, membalikkan bagian dalam ke arah
luar dan merendamnya selama 10 menit.
i. Mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir
j. Mengobservasi
KU, Vital sign, TFU,kontraksi uterus dan kandung kemih, perdarahan tiap 15
menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.
3. Memberitahu ibu untuk melakukan masase uterus agar tetap
kontraksi dengan baik dan mencegah terjadinya pendarahan
4. Mengevaluasi jumlah pendarahan,
danmembersihkan ibu dan memakaikan pakaian, mendekontaminasi alat dan tempat
5. Melakukan Dokumentasi
VII.
EVALUASI
Tanggal : 21 Oktober 2014 pukul
: 23.50 WIB
1.
Ibu sudah mengerti dengan keadaannya dan
mengerti dengan keluhan yang dirasakannya.
2.
Penatalaksanaan
kala IV sudah di lakukan
3. Ibu
dan keluarga sudah mengetahui cara masase fundus yang benar, ibu juga sudah
merasa nyaman.
4. Total jumlah pendarah 200 cc
, ibu telah dibersihkan alat telah didekontaminasikan
5. Dokumentasi telah dilakukan
Hasil obserfasi Kala
IV
Jam ke
|
waktu
|
TD
|
N
|
S
|
TFU
|
Kontraksi
|
KK
|
Perdarahan
|
1.
|
00.00
00.15
00.30
00.45
|
110/70
110/60
110/60
110/70
|
82
86
84
80
|
37
|
2 jr dbwh pst
2 jr dbwh pst
2 jr dbwh pst
2 jr dbwh pst
|
Baik
Baik
Baik
Baik
|
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
|
±10 cc
±10 cc
±10 cc
± 5 cc
|
2.
|
01.15
01.45
|
110/80
110/80
|
82
81
|
37
|
2 jr dbwh pst
2 jr dbwh pst
|
Baik
Baik
|
Kosong
Kosong
|
± 5 cc
± 5 cc
|